Respuesta
al foro interactivo de Endodoncia
Muchas
gracias a las 128 personas que participaron en esta
segunda parte de la XXXIV edición de nuestro
foro enviándonos sus respuestas. Recibimos
la participación de odontólogos
generales y especialistas de diversas áreas
de la odontología y de diversas partes del
mundo (Argentina, Brasil, Bolivia, Chile, Colombia,
Costa Rica, Ecuador, España, Guatemala,
México, Paraguay, Perú,
República Dominicana y Venezuela), que a
continuación vamos a comentar. Primero
recordemos el caso:
Caso
# 35, Agosto-Diciembre 2006
El paciente, de 42 años de edad y en
aparente buen estado de salud, es atendido en
nuestra consulta de urgencia con un dolor moderado
que según refiere se le presenta en la zona
posterior del lado izquierdo en el maxilar
superior.
Lo que originalmente fue una molestia
esporádica leve sin razón aparente,
ha aumentado en intensidad y se ha convertido en un
dolor significativo, espontáneo, y de
aparición a diferentes horas del día,
hasta el punto de ser capaz de despertarlo en la
noche. El paciente no relaciona la aparición
del dolor con ningún estimulo en
particular.
La evaluación radiográfica del
área revela la siguiente imagen:
La inspección clínica denota dos
premolares vírgenes y restauraciones de
amalgama en cavidades clase I en los dos primeros
molares. Ninguno de estos dientes muestra fisuras
visibles. Todos ellos responden a las pruebas de
sensibilidad dentro de parámetros de
normalidad. Las pruebas de percusión
resultan negativas. Los tejidos de soporte se
muestran clínicamente sanos y no se detecta
sondaje mayor de 2 mm en toda el área.
|
Ante
esta situación , se hicieron estas preguntas y se
recibieron las siguientes respuestas:
¿
Que
orientación
diagnóstica
tiene Ud. con la evidencia dada ?
Estas
opiniones de algunos de nuestros participantes reflejan sus
criterios:
Participante
1.- " Probable Neuritis, pondría en práctica
la anamnesis a mayor detalle posible. "
Participante
2.- " Posible erupción del tercer molar. "
Participante
3.- " Creo que la causa del dolor puede ser el primer
molar,se observa caries por mesial. Y también se me
ocurre el tercer molar, que no aparece completo en la
radiografía. "
Participante
4.- " Un diagnóstico tentativo para este caso seria
que la cavidad que se realizó en el primer molar
superior izquierdo esta en contacto con uno de los cuernos
pulpares. Y se denota un ensanchamiento en la
bifurcación de las raíces del mismo y se
denota una zona radiolúcida en el medio de la
bifurcación de las raíces. "
Participante
5.- " Baseada no relato do caso e baseado nesta radiografia,
nota-se que a restauração cl I do 26 apresenta
na mesial area radiolúcida e na porção
distal uma restauração profunda a
ponto de notar redução de camara pulpar.
"
Participante
6.- " Diente fisurado. "
Participante
7.- " Como diagnóstico presuntivo me atreveria a
decir un tercer molar en erupción con mala
posición, el cual afecta al área previamente
dicha y produce dichas molestias. "
Participante
8.- " Tengo 4 sospechas, cuerno pulpar distal retraido en
pieza 2.6; posible pulpitis,no estoy tan seguro que no haya
saco periodontal sintomático entre piezas 2.6 y 2.7,
por la edad del paciente es preocupante la posición
del tercer molar, otra patología : sinusitis,
alteración ATM. "
Participante
9.- " A mi corta experiencia creo que podria ser una
pulpitis irreversible, debido a la retracción de un
cuerno pulpar causado por la restauración de
amalgama, también observo una área
radiolúcida debajo de la restauración de
amalgama del primer molar. "
Participante
10.- " Pulpitis crónica irreversible del 16, que ha
provocado disminución del espacio de la cámara
pulpar evidente. Sumado a esto puede existir sintomatologia
asociada al tercer molar incluido. "
Participante
11.- " Nos orientamos más a posibles molestias con
relación a la tercera molar. "
Participante
12.- " Puede ser una dolencia ocasionada con el tercer
molar, el cual no se lo observa bien en la
radiografía ni se refiere en que condiciones esta,o
bien algún contacto prematuro que le puede provocar
lo relatado. "
Participante
13.- " Pulpitis reversible. "
Participante
14.-" Descartar caries del 28. "
Participante
15.-" En la radiografía puedo observar que la pieza
26 la pulpa dental esta afectada por la restauración
realizada y quisiera saber a se cuanto tiempo se
realizó la restauración. "
Participante
16.-" Posible bruxismo, trauma olcusal en el área
afectada, descartar abración cervical, problema
con la tercera molar que no logró salir. "
Participante
17.-" Aparentemente se observa una área
radiolúcida al nivel del tercio apical y medio de la
pieza 13, por lo consiguiente pulpitis irreversible pieza
13. "
Participante
18.-" Puedo suponer que puede deberse al 2.6 o 2.7 pero no
descartaría la posibilidad de que fuese debido al
2.8. (¿Cual es el estado clínico de esa pieza?).
Comprendo que, al referirse a pruebas de sensibilidad dentro
de parámetros normales, las pruebas de sensibilidad
al frío son positivas, lo que no descartaría
una lesión pulpar incipiente. Si confirmamos que la
pieza 2.8 está sana (dato que no se menciona), me
centraría en los dos molares. "
Participante
19.-" Podria ser desde: Neuralgia
del Trigemino, o un tercer molar retenido que no se logra
apreciar en esta radiografía, dolor referido
desde el cuadrante antagonista, "
Participante
20.-" Pulpitis Aguda. "
Participante
21.-" Periodontitis apical aguda con pulpa vital .
"
Participante
22.-" Pulpitis irreversible aguda. "
Participante
23.- " Podria tratarse de una pulpitis aguda irreversible,
posiblemente causada por la agresion de una lesion cariosa,
como consecuencia de una filtracion marginal. "
Participante
24.- " Para complementar las pruebas diagnósticas
repetiría la Rx periapical tratando de englobar el
3ºmolar en la Radiografía o bien una
Radiografía panorámica para descartar que sea
el 3ºmolar el causante de las molestias bien por caries
en esa zona o inflamación periodontal , en dicha
Radiografía periapical no podemos descartar esto.
"
Participante
25.- " Segun le informacion brindada por la anamnesis y el
examen clinico-radiografcio,el dolor al que hace referencia
el paciente posiblemente se deba (aunque no se observe
ensanchamiento del ligamento periodontal) a un trauma
oclusal.(bruxismo). "
Participante
26.- " Proceso inflamatorio - infeccioso en relación
al tercer molar o Sinusitis en seno maxilar izquierdo.
"
Participante
27.- " Por todo lo expuesto, la única
orientación diagnótica que me surge es el
tercer molar retenido, o indagar un poco más sobre si
sufre de resfríos a repetición buscando algo
por el seno maxilar que observo en la Radiografía es
bastante grande y próximo a las raíces de los
molares, otra cuestión que buscaría es la
parte articular y oclusal. "
Participante
28.- " En la radiografia se observa el tercer molar sin
erupcionar o parcialmente erupcionado.Pienso que el dolor
puede estar originado por esta pieza bien por caries con
afectacion pulpar o por movimiento eruptivo con inflamacion.
"
Participante
29.- " Me parece que el problema del dolor es ajeno a las
restauraciones y posibles filtraciones en esas estructuras y
puedo ver que existe un tercer molar que no está
incluido del todo en la radiografía y puede ser
éste el causante de un dolor por compresión en
el soporte del segundo molar. Una fisura o fractura puede
estar enmascarada si no se realiza mínimamente 3
radiografías con distintas angulaciones verticales.
"
Participante
30.- " Nos habéis descrito la situación
clínica de ambos premolares y los dos primeros
molares. Pero, ¿qué hay del tercer molar?. No
sería raro el obviarlo y que fuese el origen de los
síntomas por una gran caries.Descartando
patología en el tercer molar, haría la prueba
de morder un algodón para descartar posibles fisuras.
"
Participante
31.- " La odontalgia puede estar origindada por el tercer
molar. "
¿ Cual sería
su recomendación ? Por favor explique
Participante
1.- " Tal vez usar farmacoterapia antineuritica, dependiendo
de los datos obteneidos del interrogatorio,
exploración física y claro esta revisar la
oclusión en esa zona. "
Participante
2.- " Radiografía panorámica anteroposterior,
para observar alguna alteraciòn de la
articulaciòn temporomandibular . "
Participante
3.- " Personalmente,luego de descartar lesión
periodontal,quitaría las obturaciones de amalgama del
primer y segundo molar, limpiaría de caries, y
obturaría con I.R.M. , y lo dejaría por 2
semanas para volver a evaluar los síntomas.
"
Participante
4.- " Realizar una pulpotomía y asi ver como
evoluciona el dolor del paciente, si el mismo sigue debe
realizarse una endodoncia en todos sus conductos y obturar y
asi conocer como esta la bifurcación de las
raíices. "
Participante
5.- " Remoção da restauração
para verificar o tecido abaixo, se na area da imagem
radiolucida se é carie ou algum outro material. Caso
a paciente estiver sentindo dor pulsátil, faria
tratamento endodontico do 26 pois com a camara pulpar
apresenta-se reduzida podendo dificultar a
irrigação. "
Participante
6.- " Desobturar.para poder colocar ionómero en la
fisura. "
Participante
7.- " Tomar una radiografía nueva para abarcar mas
campo visual, si no fuese el caso tendria que realizar una
inspección del contacto oclusal que tiene en la parte
inferior con la pieza a tratar. "
Participante
8.- " Examen clínico y Rx maxilar inferior; descartar
causa de sintomatología, exodoncia de tercer molar si
no tiene importancia estratégica, repetir test
de sensibilidad, percusión y sondeo periodontal;
proceder si hay evidencia de alteración. Analizar
posible trauma oclusal y completar estudio
Radiográfico: panorámica, senos paranasales,
ATM, etc. "
Participante
9.- " Tratamiento de conductos,por la retracción de
cuerno pulpar y recidiva de caries. "
Participante
10.- " Tratamiento endodóntico convencional,
inspección del tercer molar superior incluido.
"
Participante
11.- " Tomar una radiografía periapical donde se vea
claramente el tercer molar y si es posible tomar una
panorámica, considerar posible molestia a una posible
neuralgía. "
Participante
12.- " Se indicaria una terapia analgésica y se lo
controlaria durante 7 dias,se le referiria al paciente que
note cuando es el momento en que se le origina al molestia.
"
Participante
13- " Retirar las obturaciones y controles
radiográficos. "
Participante
14.-" Radiografia del 28 "
Participante
15.-" Hacer una historia clínica exaustiva y retirar
le restauración de la pieza 26. "
Participante
16.-" Examinar áreas cervicales del area afectada,
hacer una historia de trauma oclusal o bruxiismo, examinar
el área opuesta, y eliminar tercera molar.
"
Participante
17.- " Endodoncia del 13. "
Participante
18.- " Yo comprobaría la oclusión del grupo
retocándola si no fuese correcta e indicaría
antiobiótico por descartar una fractura vertical
radicular. Si pasada una semana el dolor persiste,
creería que existe una fractura en alguna de esas dos
pìezas. En ese tiempo puede que la percusión
se torne positiva en la pieza problema, lo que nos
orientaría hacia la causa del dolor. "
Participante
19.- " Tomar una radiografia panorámica y ver si hay
algun tercer molar retenido, verificar si en el cuadrante
antagonista existe algun problema con alguna pieza y hacer
igualmente pruebas de vitalidad. Si el dolor se descartara
que es de origen dental, me atreveria a decir que se trata
de una Neuralgia del trigémino, sin embargo haria
todo lo anterior antes de esta afirmación.
"
Participante
21.- " Primero control de oclusión más
antiinflamatorios. "
Participante
22.- " Hacer terapia local, tratar al paciente con
antibióticos y antinflamatorios y hacer tratamiento
convencional de conductos. "
Participante
23.- " La remoción de los materiales restauradores, y
posterior tratamiento. "
Participante
25.- " En caso de presentar contactos prematuros y/o
interferencia oclusal, se indicaria un armonización
oclusal. También en caso de ser necesario un placa de
relajacion. "
Participante
26.- " Tomar radiografía de zona del tercer molar,
panorámica y frontal anteroposterior de cráneo
(sinusitis). Exodoncia del tercer molar impacto y
semiincluído. "
Participante
27.- " Quizas una interconsulta con un otorrino y si veo
algo articular con un especialista en ATM, si no hay nada
por estos sectores indicaría la extracción del
tercer molar. "
Participante
28.- " Exodoncia del tercer molar. "
Participante
29.- " Nuevas radiografías (3 con angulaciones
verticales diferentes) y visualización del tercer
molar. "
Participante
30.- " De ser negativas todas las pruebas
diagnósticas que se han presentado, quizás
orientaría el diagnóstico hacia una posible
neuralgia del trigémino o problemas de ATM.
"
Participante
31.- " Tomaría una ortopantomografia.y realizaria una
exaustiva historia clínica. "
Utilice este espacio si necesita hacer comentarios
adicionales :
Participante
2.- " Ruidos estraños al mover la mandibula,sensacion
de parestesia,antecedentes patológicos como,
artritis. "
Participante
5.- " Antecipadamente como complemento de exame,
deve-se observar ligeiro aumento de peiodonto na
porção cervidal por distal do pre molar e a
ausencia de ponto de contato com o 26,verificar se
não estar havendo impactação de
alimento provocando movimentação do mesmo.
"
Participante
10.- " Examen clinico minucioso del tercer molar.
"
Participante
17.- " Si persiste el dolor despues del tratamiento realizar
un examen exaustivo para descartar cualquier
patología relacionada con el sector postero
superior izquierdo, pueda ser una neuralgia, traumatismo en
el área, etc. "
Participante
19.- " Falta una radiografía panorámica y
radiografías periapicales del cuadrante antagonista
como mínimo para dar un diagnóstico más
seguro. "
Nuestra actitud frente al caso
:
Al no evidenciarse una clara relacion entre los
indicadores clinicos con los que contabamos, y la
sintomatologia referida por el paciente, optamos por ampliar
nuestra zona de evaluacion y valernos de una radiografia
panoramica.
Esta imagen puso al descubierto claramente el
compromiso del tercer molar, quien aun no habiendo
erupcionado presenta una gran caries coronal con el
consiguiente involucramiento del organo pulpar.
En consideracion a la condicion de este molar, la falta
de espacio, la ausencia de funcion, y la localizacion del
mismo, se recomendo su extraccion .
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