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Respuesta
al foro interactivo de Endodoncia
Muchas gracias a las 112 personas que participaron en esta 12a. edición de nuestro foro enviándonos sus respuestas. Recibimos la participación de odontólogos generales y especialistas de diversas áreas de la odontología y de diversas partes del mundo (Argentina, Brasil, Chile, Colombia, El Salvador, España, Guatemala, México, Perú, País Vasco, Puerto Rico, Suiza, Ucrania y Venezuela), que a continuación vamos a comentar. Primero recordemos el caso:
Caso
# 12, Julio - Agosto 2000
El paciente, de 39 años de edad, es referido a nuestra consulta para evaluar la zona inferior izquierda:
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El paciente muestra una incomodidad continua en la zona. Se nos refiere que el paciente recibió un tratamiento de conductos en el primer molar inferior izquierdo hace 18 meses, luego de presentar una pulpitis irreversible sintomática posterior a una restauración con una corona funda totalmente cerámica. Este tratamiento de conductos aparentemente se realizó a través de la restauración, pues presenta un sellado coronal. Si bien el tratamiento de conductos hizo desaparecer el dolor pulpar intenso, el paciente ha mantenido una molestia a la palpación vestibular de esta zona y particularmente a la masticación en este molar.
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La palpación en vestibular y las pruebas de percusión tanto horizontal como vertical resultan molestas para el paciente. Se observa un pequeño edema en el vestibulo a nivel del primer molar. El sondaje detecta un surco uniforme de 2.5 mm alrededor de este molar. Radiográficamente se aprecia el resultado del tratamiento de conductos así como un área radiolúcida a nivel de la furcación del primer molar.
Ante la información aportada por el paciente, junto a la evidencia clínica y radiográfica, se hicieron las siguientes preguntas y se obtuvieron las siguientes respuestas :
¿Que
opinión le merece el tratamiento de conductos en este
molar? :
Participante 1.- "un poco corto el sellado en las raíces mesiales ".
Participante 3.- " Creo que no es óptimo ".
Participante 4.- " Está defectuoso, en mi opinión corto. ".
Participante 5.- " Obturación y limpieza radicular defectuosa , debido a no lograr una aceptable terminación en CDC, DC ".
Participante 6.- "All roots are short filled and the canals are "overenlarged" coronaly ".
Participante 7.- " Deficiente, le faltan milímetros para obtener un buen sellado apical ".
Participante 8.- " endodoncia corta en amabas raíces. Preparación del tercio apical en raíz mesial muy próxima a la pared furcal. ".
Participante 9.- " No alcanza el Limite mínimo, evidentemente esta corto. ".
Participante 10.- "incorrecto sellado apical por subobturacion, radiograficamente asintomático ".
Participante 11.- "No llego a la longitud ideal de obturación, seguramente debido a una anémica preparación del tercio medio al apical en todos los conductos, mayormente en los mesiales. ".
Participante 12.- "El tratamiento de conductos esta algo corto , sobre todo en la raíz mesial, teniendo al parecer un resultado endodontico aceptable , por presentar pulpa vital, pero no se llega a observar bien los dos conductos mesiales. ".
Participante 13.- " Se debería repetir, pero antes me encantaría tener un microscopio para verificar si existe una fractura en este molar ".
Participante 14.- "me parece que en las dos raíces que se ven en la radiografía se quedaron varios milímetros cortos, y no se ve trabajada uno de los conductos mesiales. ".
Participante 15.- " Rx y clínicamente inaceptable ".
Participante 16.- " Es un tto. de conductos en condiciones de media a alta calidad pues aun pareciendo corta la obturación no existe manifestaciones radiolúcidas evidentes que pudieran indicar alguna patología periapical pues el ligamento periodontal a nivel del tercio medio hacia apical se puede apreciar en condiciones normales después de 18 meses de haberse realizado el tratamiento. desconociendo si la lesión que se aprecia a nivel del tercio medio a cervical en la parte interna de la raíz mesial ya existía antes del tratamiento de conductos ".
Participante 17.- " me parece aceptable, aunque un poco falto de longitud apical ".
Participante 18.- " Este tratamiento tiene una preparación insuficiente a nivel del tercio apical por consiguiente la obturación es defectuosa, a su vez en el tercio coronal del conducto mesial la preparación parece haber tenido un desvío hacia la furca. ".
Participante 19.- "Esta corto aunque no se aprecia con claridad los conductos a nivel apical tal vez por una calcificación y hay un leve ensanchamiento del espacio periodontal ".
Participante 20.- " El tratamiento de conductos quedo corto, es decir no se obturo hasta el ápice. No se observa el tercer conducto. ".
¿Bajo
su criterio, a que se debe la sintomatología del
paciente? :
Participante 1.- " tal vez a un problema periodontal, aunque buscaría indicios de alguna fractura radicular ".
Participante 2.- "A um rasgo na região interna dos canais mesiais, em razão de instrumentação excessiva, caracterizando uma lesào de furca. ".
Participante 3.- "Puede ser: 1. Conducto mesiovestibular con obturación mal condensada o no obturado. 2. Perforación radicular en conducto mesiovestibular, o, 3. Conductos mesiales exageradamente preparados".
Participante 4.- " Puede haber un conducto que no se trato, o también puede haber una perforación a nivel de furca ".
Participante 5.- " A una lesión a nivel furca debido a conducto accesorio o perforación lateral de raíz mesial con instrumento rotatorio ".
Participante 6.- " A mesial "strip perforation" ".
Participante 7.- "a un problema de tipo periodontal ".
Participante 8.- " Canales no están completamente sellados e instrumentados hasta el ápice. Posible perforación tipo "strip" en raíz mesial en tercio apical violando espacio del "danger zone". Por tal motivo es la posible radiolucencia en la furca. ".
Participante 9.- " Inflamación periapical, debido a un TCR deficiente. ".
Participante 10.- " fractura del molar o perforación por sobreinstrumentacion del tercio coronal con instrumentos rotatorios ".
Participante 11.- "Es probable que persista actividad bacteriana fomentada por la presencia de restos pulpares que se necrosaron al no ser completamente eliminados durante la preparación biomecánica del tto.. de conductos actual, ubicados estos, bien sea en un conducto lateral asociado a la lesión en la furca a nivel de la porción medio-coronal de alguna de la raíces mesiales, o de un conducto cavo-interradicular.".
Participante 12.- " al parecer podría ser la presencia de una fractura a nivel de furca por la restauración con la que se presento a consulta, por la aplicación de fuerzas excesivas en la restauración y al parecer e debilito mucho la pieza al realizar la instrumentación las paredes de peligro. ".
Participante 13.- " El procedimiento no fue realizado como debe ser y aparentemente hay una fractura y una lesión a nivel de la cara interna de la raíz mesial (hacia la furca) la cual casi siempre es bastante cóncava. ".
Participante 14.- " En parte a la endo corta y posiblemente a la lesión que esta sufriendo a nivel de la furca ".
Participante 15.- "Instrumentación y obturación deficiente (cortos). Posible perforación a nivel de furca. ".
Participante 16.- " a una bolsa periodontal ocluida a nivel de la furca. O bien podría tratarse de una reabsorción cementaria con incubación bacteriana. ".
Participante 17.- "a mi juicio es problema de tipo periodontal ".
Participante 18.- " Parece haber una falsa vía en la preparación del conducto mesial, de todos modos habría que hacer un diagnóstico diferencial con la fractura dentaria. ".
Participante 19.- " no se cuanto tiempo paso de la realización del conducto, pero podría tratarse de una periodontitis postendodontica. ".
Participante 20.- " Primero, hay ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal, lo que sugiere inflamación de ésta zona y por lo tanto dolor a la compresión, es decir, dolor a la percusión vertical y la masticación. Ademas, se observa una zona radiolucida a nivel de la furca, y ademas sospecho de una fractura a éste nivel ".
¿Usted
indicaría un nuevo procedimiento endodóntico
en este diente ? :
Nuestros participantes seleccionaron, de acuerdo a su diagnóstico diferencial :
-
Si: 86%
-
No: 14%
Por favor describa su conducta
clínica en virtud de su respuesta anterior
:
Estas opiniones de nuestros participantes reflejan sus criterios:
Participante 1.- " realizar un set radiográfico mas intenso buscando fracturas, ".
Participante 2.- "Com o esvaziamento do dente e a colocação da medicação intracanal à base de pasta de hidróxido de cálcio PA + soro fisiológico, por 30 dias, a alcalinidade da pasta irá promover a ação bactericida. Após a ausência de sintomatologia, obturaríamos o sistema de canais. ".
Participante 3.- "Se justifica porque es probable que se pueda preparar nuevamente el conducto mal obturado, sellando la perforación, ya que ésta se observa cercana a la zona más coronaria, además de que es posible realizar tratamiento quirúrgico en la zona de la furca, si fuera necesario. "
Participante 4.- "Retrataría el caso de una manera convencional, eliminando la gutapercha presente, y observando muy bien la cámara para estar segura de la cantidad de conductos presentes o alguna posible debilidad del piso o una perforación, y en este caso sellarla con MTA y realizar de nuevo el tratamiento de conducto ".
Participante 5.- " Indicaría retratamiento endodóntico, para sellar perforación lateral o conducto accesorio con MTA ".
Participante 6.- " Access openening through the existing crown, retreatment and establishment of the correct working length, repair the perf with MTA, Ca(OH)2 for 1-2 weeks, finish the RCT with Gutta and sealer ".
Participante 7.- "La retrataría a pesar de que tiene que ver con un problema de tipo periodontal, pero los conductos están subobturados".
Participante 8.- "Intentaría mejorar endodoncia para poder limpiar y sellar conductos hasta el terminus de los canales. Inspeccionaría conductos de la raíz mesial para verificar si hay alguna perforación si ese es el caso habría que restaurar perforación posiblemente con MTA. ".
Participante 9.- " Eliminar el tejido pulpar remanente hasta alcanzar una longitud adecuada de la obturación y eliminar de esa forma la inflamación periapical ".
Participante 10.- " hemiseccion radicular manteniendo raíz distal ".
Participante 11.- " La sintomatología, y la imagen radiográfica de la obturación final, me dan motivos suficientes para adoptar esa decisión. También preguntaría si el paciente recuerda o identifica si le fue obturado el molar por compactación lateral (que seguramente así fue). ".
Participante 12.- " Trataría de realizar una hemisección , para tratar de salvar las raíces , y utilizarlas como pilares para una restauración posterior. ".
Participante 13.- "Si el diente está fracturado evaluaría bien el estado de las raíces de manera independiente en el molar(en conjunto con el periodoncista y el protesista), haría una repetición de tratamiento y una hemisección del molar para trata de mantenerlo en boca, pues el soporte óseo de las raíces es bueno ".
Participante 14.- " Para poder limpiar y conformar correctamente los tres conductos o mas y poderla referir al parodonsista para su valoración con respecto a la furca. ".
Participante 15.- " Reinstrumentar y obturar hasta UCDC. Evaluar si existe perforación, si la hay, realizar cirugía y corregir el defecto con MTA ".
Participante 16.- " Que se haga una valoración periodontal bajo la estricta vigilancia de un profesional de la especialidad con controles radiográficos y evaluaciones sobre la sintomatología apoyándose también en el criterio de un rehabilitador para hacer ajuste de la oclusión en caso de requerirse ".
Participante 17.- " No indicaría retratamiento porque la lesión no esta presente a nivel de ápice para decir que es endodontico, al contrario esta en furca, indicativo de problemas periodontal ".
Participante 18.- "Habría que cerrar un diagnostico, pero asumiendo que se trata de una falsa vía podríamos hacer un retratamiento y luego ver si se puede abordar la lesión para rellenarla con algún material conveniente como por ejemplo el M.T.A ".
Participante 19.- "esperaría un tiempo más si no hace mucho que se lo hizo complementando con medicación. ".
Participante 20.- " Como mi Dx es una fractura de furca, el tratamiento no seria repetir el tto. endodontico. Si se descarta la fractura de furca, si se debería realizar nuevamente el tto. endodontico, sellando perfectamente en apical los conductos. ".
Comentarios adicionales
Participante 2.- "Acredito que uma abertura bem realizada na oclusasl do dente e uma instrumentação mais controlada no que se refere ao calibre da lima e no uso controlado das brocas de Gates-Glidden, possam diminuir as chances de tal acidente, que presumo tenha acontecido. ".
Participante 3.- " Sería de mucha utilidad contar con radiografías mesio y distoanguladas. "
Participante 8.- " Esta pieza aparenta tener dos problemas. 1- Endodoncia corta, 2-Strip perf en raíz mesial. ".
Participante 11.- "Se podría pensar en una fractura. Signo de esta condición, (además de la imagen ósea radiolúcida asociada ), seria un sondaje aumentado únicamente sobre la zona de la fractura, condición que no se presenta en este caso, al existir un sondaje con valores de normalidad alrededor de todo el molar, por lo cual no me inclino a este diagnostico, al menos inicialmente, sin evaluar directamente el piso de cámara pulpar. También podría haber una pequeña perforación, condición que se verificaría al igual que la condición señalada anteriormente, con una observación directa del piso de cámara. ".
Participante 12.- " Si se tratara de un conducto cavoradicular, se trataría de tener acceso a el y tratarlo , en el peor de los casos llegar a la misma actividad endodontica, que si fuera la fractura. ".
Participante 14.- " Este es un caso que debe ser discutido con el parodonsista por que a mi juicio puede haber una resorción externa que sea meramente endodontico. ".
Participante 18.- " Por lo dicho anteriormente, el pronostico es reservado y no se descarta la hemisección, ".
Participante 19.- "Si hace mucho tiempo que se lo realizo, si intentaría un nuevo tratamiento, en el cual trataría de lograr una mayor obturación a nivel apical ".
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Nuestra actitud frente al caso : La evidencia diagnóstica sugiere un tratamiento endodóntico inadecuado con una probable perforación, por lo que optamos por rehacer el tratamiento endodóntico y a la vez poder evaluar y de ser posible sellar dicha perforación a través del interior del abordaje endodóntico:
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Carlos
Bóveda Z., Septiembre 2000 carlosboveda@carlosboveda.com