Endodoncia Interactiva
Carlos Bóveda Z.

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  Respuesta al foro interactivo de Endodoncia

Muchas gracias a las 67 personas que participaron en esta XIX edición de nuestro foro enviándonos sus respuestas. Recibimos la participación de odontólogos generales y especialistas de diversas áreas de la odontología y de diversas partes del mundo (Argentina, Bolivia, Brasil, Colombia, Guatemala, España, México, Perú, República Dominicana y Venezuela), que a continuación vamos a comentar. Primero recordemos el caso:

  Caso # 19, Noviembre-Diciembre 2001

El paciente, de 46 años de edad, en aparente buen estado de salud general, nos es referido para evaluar endodónticamente el primer molar inferior derecho.

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( Haga click en las imágenes para agrandar)

Este diente es pilar de una corona funda como parte de una rehabilitación oral extensa que está recibiendo el paciente. Muestra una corona provisional en acrilico, que porta desde hace aproximadamente 1 mes. Si bien no ha manifestado sintomatología alguna, la condición radiográfica inquieta al Odontólogo Restaurador.

Periodontalmente los tejidos se muestran saludables y no se detecta ningún surco mayor de 3 mm en el área. Las pruebas de percusión se muestran negativas, mientras que las térmicas evidencian un molar con una capacidad de respuesta disminuida en comparación a los demás dientes del área. El paciente no recuerda ningún episodio traumático o tratamiento ortodóntico previo.

Ante esta condición clínica, y tomando en consideración las variables endodónticas y restauradoras :

Ante esta nueva condición clínica, y tomando en consideración todas las variable endodónticas evidentes, se hicieron las siguientes preguntas y se obtuvieron las siguientes respuestas :

¿ Cual es su percepción de la situación endodóntica actual de este molar? :

Estas opiniones de nuestros participantes reflejan sus criterios:

Participante 1.- " É um dente com tecido pulpar com diminuição de volume fisiológica, tanto em razão do tempo de permanência do mesmo na cavidade bucal quanto das forças físicas que atuam no mesmo em razão de suportar uma coroa protética. Radiograficamente apresenta uma área radiolúcida na região do canal distal, sugerindo um processo de reabsorção interna. ".

Participante 2.- " La evaluación clínica nos revela una evidente alteración del tejido pulpar, muy probablemente como resultado al tallado realizado en el molar. Sin observar la imagen radiográfica podríamos pensar inicialmente en una calcificación de ese tejido, sin embargo, radiográficamente esa alteración se evidencia como una resorción interna en la porción coronaria del conducto distal, y que aparentemente aún no ha involucrado el periodonto. ".

Participante 3.- "creo que la raíz mesial , sus conductos se encuentran calcificados por lo que se observa radiograficamente. El conducto distal presenta una reabsorción interna a nivel de tercio cervicaly medio. ".

Participante 4.- "Para mì es una pulpa stressada, al recibir el tallado para la corona. En las raìces mesiales, la pulpa reacciona calcificàndose, mientras que en raìz distal aparenta tener una reabsorciòn interna (digo aparenta, porque no puedo ver en la imàgen detalladamente, las caracterìsticas de dicha reabsorc.)Quizàs, el tallado ocasionò una hemmorragia pulpar, que termina en u na reabsorc. ".

Participante 5.- "Por el estado clínico y radiográfico de la hemiarcada se puede deducir que este diente ha estado con una mala función por mucho tiempo, soportando todas las fuerzas antes de recibir los implantes en los premolares, por lo tanto ha sufrido cambios importantes en su anatomía radicular, en mi manera de ver, este diente esta sufriendo un proceso de anquilosis y calcificación de los conductos en la raíz mesial,en la raíz distal se puede observar una pequeña luz del conducto con una zona radiolúcida en el tercio cervical posiblemente sea una zona de reabsorción interna, no se puede definir claramente el ligamento periodontal y el tejido radicular se confunde con el tejido óseo, por obvias razones su respuesta a las pruebas de vitalidad están disminuídas ".

Participante 6.- " Pareciese haber una resorcion en el tercio medio y coronal de la raiz distal ya sea interna o externa habria que verificar tomando rx mesioradial y distoradial para verififcar si la imagen se desplaza, la respuesta disminuida podria deberse a que alguno de los filetes todavia permanezca con vitalidad. ".

Participante 7.- " este molar para mi tiene buen pronostico sin realizarle tratamiento de conductos, por lo que veo radiograficamente y la sintomatologia me hace pensar en una degeneracion calcica, y no veo la razon de realizarle tratamiento de conductos ".

Participante 8.- " el molar radigraficamente no se observa conductos en la raiz mesial lo que nos indica una posible metamorfosis calcica, teniendo en cuenta la disminucion de respuesrta ante el estimulo termico. En las raices distales se observa una rarefacion en el tercio coronal del conducto, ".

Participante 9.- " Desde el punto de vista radiográfico, este molar parece que tiene una calcificación de los conductos radiculares, la cual podría ser una razón de la dinminución en la capacidad de respuesta ante un estímulo químico o físico, ya que, la conducción nerviosa a travez de los conductos radiculares está disminuida. Por otra parte no se observa ninguna evidencia de afeccion apical ó periodontal. Otra prueba factible de la cacificación de los conductos es la edad del paciente, y la pieza estudiada. ".

Participante 10.- "Pulpa sana. LO que llama la atencion es un agrandamiento de la entrada del conducto distal, que en realidad puede llegar a ser una bifurcación del cond. Distal ".

Participante 11.- " Pulpa normal ".

Participante 12.- " Molar inferior con dos raices , en la raíz distal se observa una zona radiolúcida en tercio cervical de aproximadamente de 1 cm de longitud, posiblememnte compatible con Reabsorción interna. Aparentemente los conductos mesiales se encuentran calcificados ( degeneración Pulpar Calcificante) ".

Participante 13.- "aunque radiográficamente no se observa ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal, ni ninguna imagen periapical, se observa disminución en el tamaño de la cámara pulpar y de los conducto radiculares por procesos de calcificación, lo que evidencia degeneración pulpar. ".

Participante 14.- "Hay una clara retracción pulpar pero en cuanto alos conductos se refiere, parecen estar en una situación aparentemente normal. ".

Participante 15.- " La situación pulpar de este molar, podría ser la de una rebsorción dentinaria interna (conducto distal), probablemente en los conducto mesiales tengamos una calcificación, todo esto por una alteración pulpar posiblemente causada por una mala refrigeración al tallado del muñon coronario. ".

Participante 16.- "En los conductos mesiales y la cámara pulpar, existe una aparente calcificación parcial, mientras que en el conducto distal, se observa una aparente resorción interna; producto de un proceso inflamatorio crónico irreversible. De hecho responde a las pruebas térmicas, pero de forma disminuida debido a ese proceso crónico y a la aposición de dentina. Estamos en presencia de una pulpitis irreversible. ".

Participante 17.- "Este molar aparentemente presenta una reacción pulpar inflamatoria, en donde el órgano pulpar reaccionó como medio de defensa con una resorción interna a nivel del conducto distal y una calcificación parcial de la pulpa a nivel de los conductos mesiales. ".

Participante 18.- " Después de analizar los datos suministrados, este molar presenta un diagnóstico provisional de Pulpitis irreversible, ya que radiográfica y clínicamente hay evidencia de degeneración pulpar por la aparente calcificación de la cámara y de los conductos y por la imagen sugerente de resorción interna (sin embargo esto no se puede asegurar, se necesitarian radiografías con otras angulaciones). ".

Participante 19.- "Debido a las imágenes radiográficas,las cuales sugieren la presencia de una resorción interna en el conducto distal y la presencia de calcificaciones y las respuestas obtenidas en las pruebas térmicas podemos diagnosticar la presencia de una pulpitis irreversible asintomática. ".

Participante 20.- "De acuerdo a las imágenes radiográficas, a la sintomatología y a los resultados de las pruebas clínicas reportados, el molar observado presenta una pulpitis irreversible asintomática, por lo que se indicaría la realización de un tratamiento endodóntico previo a la confección de la restauración definitiva. ".

 

¿ En su opinión, se requiere de un tratamiento de conductos en este diente previo a la restauración? (Por favor explique su respuesta) :

Participante 1.- " Por não apresentar sintomatologia clínica, possuir boa inserção óssea num periodonto saudável, não indicaria no caso do dente ainda ter sua coroa protética cimentada e o dente em função. Mas como o mesmo apresenta-se sem a coroa, creio que seria prudente realizarmos o tratamento endodôntico, aproveitando a oportunidade que nos apresenta, uma vez que tal imagem radiográfica nos sugere reabsorção no canal distal. ".

Participante 2.- " Ante el diagnóstico de resorción interna la única alternativa viable para preservar la pieza dentaria es la realización del tratamiento de conductos. Este tipo de lesión no amerita observación para esperar su evolución puesto que avanza progresivamente destruyendo o el tejido termina por sufrir necrosis y sus consecuentes efectos, de manera tal, que una vez diagnosticada debe procederse a realizar el tto.de conductos. ".

Participante 3.- " Si , ya que la reabsorción interna es una reacción adversa de la pulpar esta debe ser desalojada del conducto y posterior realizar su endodoncia. ".

Participante 4.- "Basàndome en mi diagnòstico presuntivo, si se deberìa realizar un tratamiento de conducto, antes de que la reabsorciòn perfore raìz, ademàs la calcificaciòn de las raìces mesiales es un indicio del sufrimiento pulpar "

Participante 5.- "Sí, es necesario para detener el proceso de calcificación y/o anquilosis de la raíz mesial y de reabsorción interna de la raíz distal, además en mi opinión primero haría controles por lo menos unos 3 a 6 meses para valorar la evolución y poder definir si este diente puede ser usado en la restauración o no ".

Participante 6.- " Si se requiere la realizacion del tratamiento del sistema de conductos por la aparente resorcion y por evitar comprometer una rehabilitacion oral tan extensa. ".

Participante 7.- " no ".

Participante 8.- " si, se debe realizar una endodoncia profilatica teniendo en cuenta su funcion como pilar de la restauracion. El diente presenta una patologia pulpar degenerativa (metamorfosis calcica) ".

Participante 9.- " En mi opinión no se nesecita tratamiento de conducto si se trata de una calcificación, porque en este caso sería practicamente imposible, en caso de no ser de esta manera, yo recomendaría hacer un tratamiento de conducto profiláctico, para evitar complicaciones futuras que conlleven a la perdida de la restauración. ".

Participante 10.- " No. Ya que el aumento de la imagen del tamaño de la entrada del conducto distal y la ausencia de sintomatologia en la pieza en ningun caso seria indicacion de trat. endondontico. Por otro lado la densidad osea de la zona y la colocación de implantes deja sentado que desde el pto. de vista de fuerzas de oclusión el paciente soportara la carga protesica ".

Participante 11.- " no, ya que no hay sintomatologia, clinica ni radiograficamente ".

Participante 12.- " pienso que si es necesario el tratamiento en el conducto distal , puesto que si el diagnóstico es una reabsorción interna, esta va a continuar si no se elimina el tejido pulpar. En cuanto a los conductos mesiales que muestran estar calcificados en toda la longitud del conducto no se debe intentar negociar la entrada a los conductos mientras no se presente sintomatología Y/o lesión periapical ".

Participante 13.- "Partiendo del punto de que el paciente va a recibir un tratamiento restaurador extenso y definitivo, y radiográficamente se observa la condición mencionada anteriormente, recomendaria el tratamiento de conductos. ".

Participante 14.- " la destrucción de lacorona no es demasiado grande como para necesitar un tratamiento pulpar para cualquier posible restauración a `pesar de tener una destrucción considerable. Habria que profundizar más en el motivo de esa respuesta alterada a las pruebas termicas. Además tampoco se observan granulomas.... ".

Participante 15.- " Si, ya que si dejamos esta condición pulpar a su libre evolución, mas tarde la endodoncia podría ser impracticable. ".

Participante 16.- "Sí, ya que esta pulpa inflamada crónicamente probablemente continuará calcificando y obliterando a la cámara pulpar y los conductos mesiales; y en el conducto distal, la resorción puede avanzar hasta el punto de ser perforante y comprometer aún más al diente y dificultar el tratamiento.".

Participante 17.- "Sí, primero porque la condición radiográfica evidencia un posible daño al complejo dentino-pulpar y segundo porque la respuesta disminuída de las pruebas térmicas nos indican una posible pulpitis irreversible, aunado a que este diente es pilar de una extensa rehabilitación oral, teniendo que soportar grandes cargas que aceleran el cuadro clínico ya presente. ".

Participante 18.- "El tratamiento de conductos si es necesario antes de realizar la restauración definitiva del diente, ya que existen evidencias radiográficas de que la pulpa no está sana, a pesar de la ausencia de síntomas (recordemos que la situación clínica no siempre se corresponde con la histológica). La capacidad disminuída a las respuestas térmicas pudiera explicarse por la calcificación de la pulpa cameral. ".

Participante 19.- "Evidentemente el diagnótico del estado pulpar anterior (pulpitis irrevesible) requiere de la ejecución del tratamiento de conductos ya que los cambios degenerativos continuan hasta llegar a la necrosis pulpar. Aunado a esto la presencia de una resorción interna requiere el llevar a cabo el tratamiento de conductos para así impedir la progresión de la resorción. ".

Participante 20.- " Si, debido a las respuestas disminuidas a las pruebas térmicas y a los hallazgos radiográficos de calcificación de la cámara pulpar y de la resorción radicular interna en el conducto distal que indican que existen cambios degenerativos en la pulpa, que podrian resultar en una necrosis pulpar. ".

 

De no ser necesario el tratamiento de conductos, ¿ requiere este diente de algún cuidado especial desde el punto de vista endodóntico ? :

Participante 1.- " Eu faria o tratamento endodôntico. ".

Participante 5.- "No requiere de ningún cuidado, es necesario el tratamiento de conductos y después los controles periodicos ".

Participante 7.- " no lo unico que se requiere es control radiografico ".

Participante 9.- "esta persona debe tener un control periodontal y radiográfico periodico, para evitar algún tipo de complicación futura, y en caso de que se produzca tratarla en su debido momento. Tambien se debe realizar una restauración con un búen sellado márginal para evitar el paso de fluidos y la acumulación de placa bacteriana hacia la parye interna de la preparación. ".

Participante 10.- "El mismo que cualquier pieza sana. ".

Participante 11.- " no ".

Participante 12.- " Se deben realizar controles clínicos y radiográficos cada 3 meses para determinar si no hay presencia de lesiones periapicales y si la reabsorción se detuvo posterior al tratamiento de endodoncia en el conducto Distal ".

Participante 14.- "Habrá que realizar unicamente una protección de la dentina para evitar la muerte pulpar y a lo sumo una pulpotomía. ".

 

De ser necesario el tratamiento de conductos, ¿ tiene este tratamiento alguna(s) característica(s) especial(es) ?:

Participante 1.- "Faria usando como cimento endodôntico, o Sealapex (KERR), que tem demonstrado nos trabalhos clínicos, em razão de ter como base o hidróxido de cálcio,estancar esse processo reabsortivo interno. Realizaria o tratamento em duas sessões, sendo que na primeira deixaria o dente pronto para obturar, mas colocando uma pasta formada com hidróxido de cálcio P.A. e soro fisiológico durante 7 (sete) dias e após esse período, obturaria com guta-percha e Sealapex. ".

Participante 2.- " Por la ubicación de la lesión pensaría en una preparación y ensanchado muy conservador, debido al debilitamiento de las paredes del conducto y sobre todo el empleo de sustancias químicas que ayuden a remover todo resto de tejido atrapado en las irregularidades de la superficie del conducto.Por último, y aunque no exista ninguna contraindicación para realizar el tto. en una sesión, soy partidaria de dejar Hid. de Ca como medicamento intraconducto por al menos una semana.Aunque el caso no lo amerita, debe especificarse al restaurador la imposibilidad de colocar perno en dicho conducto. ".

Participante 3.- "es un poco complicado por la calcificación del conducto distal. Esta reabsorcion interna hace que la preparación del conducto se realize con una tecnica adecuada y por servir este diente de poste en la restauración fija, las paredes no se pueden devilitar tanto. la obturación debe hacerse con técnica termoplastificada.".

Participante 4.- "De realizar el tratamiento, se debe tener gran cuidado de no provocar una perforaciòn en la raìz distal, en la pared interna o mesial. ".

Participante 5.- " El tratamiento probablemente sea un difícil de realizar ya que posiblemente haya un calcificación parcial de los conductos mesiales, y en cuanto a la raíz distal, al lograr acceder al conducto hay que verificar que la reabsorción no haya perforado la pared distal de la raíz y en caso de poderse realizar la endodoncia, la obturación debe ser perfecta para que selle toda la zona de reabsorción. ".

Participante 6.- "Si la presencia de la resorcion va a condicionar el tratamiento hay que tratar de detenerla pero la presencia de la misma le otorga al diente un pronostico reservado ".

Participante 7.- "si tiene tratamiento lo unico que si se pondria un poco dificil el acceso por la obliteracion de los conductos pero con paciencia claro que se puede y ayudandonos con quelantes y limas de calibre pequeño ".

Participante 8.- " si, es un tratamiento complicado ya que por las imagenes rx vistas vamios a tener conductos muy estrechos, dificiles de trabajar. En el conducto distal solo se ve imagen radiolucida que correspponde a conducto distal solo hasta tercio medio. ".

Participante 11.- " no ".

Participante 12.- " Durante la preparación del conducto Distal se debe realizar una preparción muy cuidados para no crear stripping , ni perforaciones ya que las paredes estan muy delgadas y existe un gran riesgo de perforarla, igualmente la obturación se debe realizr con Gutapercha termoplastificada. ".

Participante 13.-" como se observan conductos angostos, se debe ser cuidadoso al realizar la apertura y localización de los conductos, así como realizar una limpieza y conformación adecuadas a las dimensiones de los mismos. ".

Participante 15.- " Si. tanto en la preparación del acceso, por la posible fragilidad de las paredes y/o posibe comunicación con perio. teniendo esto último en cuenta para la obturación. ".

Participante 16.- "Sí, la primera: la anatomía de las raíces ya que se ven cónicas y pueden estar fusionadas y por consiguiente presentar un conducto en forma de C, que requiere de unas consideraciones especiales al momento de la apertura, la preparación biomecánica y la obturación; la segunda: como es un diente tallado para una corona, debemos tener mucho cuidado durante la realización de la cámara de acceso; la tercera: como sospechamos de una posible calcificación parcial en la cámara y los conductos mesiales debemos tener cuidado y paciencia durante la apertura y la localización de los conductos; la cuarta: si existe una resorción interna en el conducto distal, debemos tomar las medidas adecuadas encuanto a la preparación biomecánica, la medicacación intraconducto y la obturación; la quinta: por supuesto la pronta colocación de la restauración definitiva. ".

Participante 17.- "1) Cuidar el acceso y la preparación biomecánica en ambos conductos. 2) Tratar de debridar y preparar completamente a el conducto distal, previa a la colocación de unas curas con hidóxido de calcio hasta asegurar que se haya detenido la resorción interna en esa raíz 3) Obturar con cemento sellador y gutapercha termoreblandecida. ".

Participante 18.- " Se requeriran las consideraciones especiales que se adecuen al caso. Se pudiera comenzar la apertura de la cámara sin aislamiento en el muñón tallado y localización de conductos con sumo cuidado en la cámara calcificada. Una vez que se ha confirmado la localización de los conductos (de preferencia radiográficamente), pudiera ser necesaria la utilización de quelantes o fresas especiales como la LN (todo depende de las complicaciones que se vayan presentando). Se pueden utilizar limas Pathfinder especialmente el (los) conducto(s) mesial (es). En el conducto distal se pueden aplicar las técnicas recomendadas para la instrumentación de resorciones internas: fresas gates glidden, irrigación ultrasónica y limas hedstrom. Se puede colocar hidróxido de calcio intraconducto como medicación en caso de que no se haya logrado sobrepasar e instrumentar la porción apical al sitio de la rarefacción en el tercio medio-coronal del conducto distal, y también serviría como medio para evidenciar el tamaño y la relación de la rarefacción con las paredes del conducto. Se puede utilizar la gutapercha termoreblandecida para rellenar las irregularidades del conducto distal. ".

Participante 19.- " La presencia de la resorción interna puede constituir una complicación al llevar a cabo la preparación biomecánica adecuada y la obturación final. El grado de dificultad será directamente proporcional al tamaño de la resorción presente. Debido a esto se requiere de la utilización de limas hedstrom, fresas Gates- Glidden sin activar y la utilización de irrigación con hipoclorito de sodio y ultrasonido para la completa eliminación del tejido resortivo.En caso de presentarse una resorción de tipo perforante se recomienda la utilización de solución salina como irrigante. En cuanto a la obturación es necesario la utilización de técnica con gutapercha termoreblandecida a fin de obtener una obturación tridimensional del conducto. También se han utilizado cementos con contenido de hidróxido de calcio o resinas hibridas de curado dual. ".

Participante 20.- " Si, se debe tener mucho cuidado en la limpieza y conformación de los conductos radiculares, sobretodo en el distal, donde se recomendaría la instrumentación con limas hedström o con fresas Gates-Glidden inactivas a fin de eliminar el tejido pulpar de las irregularidades de las paredes del conducto, irrigación ultrasónica con hipoclorito de sodio, y obturación con gutapercha termoplástica. ".

 

Comentarios adicionales

Participante 1.- "A endodontia não tem como objetivo único tirar a dor do paciente, apesar de ser a mais nobre, mas também a de permitir um prolongamento da vida útil do elemento dental na cavidade oral. A decisão de realizar ou não o tratamento é subjetiva, mas deve ser baseada sempre nos trabalhos científicos de profissionais sérios. ".

Participante 6.- "El diente tiene un pronostico reservado ya que muchas veces se tratan las resorciones correctamente y al pasar el tiempo esta continua y nos encontramos un diente casi sin raiz. ".

Participante 8.- "tomar Rx con diferentes angulaciones. es posible que la imagen radiolucida distal a nivel cervical corresponda a un defecto periodontal o a un socavamiento posterior aun Qx periodontal previo. ".

Participante 17.- " Es importante completar todas las pruebas que nos ayuden a dar un correcto diagnóstico, como son las radiografías en diferentes angulaciones y que no perdamos el contacto con nuestros pacientes a fín de tratar de mantener un control postperatorio. "

 

Nuestra actitud frente al caso :

Coincidimos con la opinión de la mayoria de los participantes de este for, en el sentido que las evidencias muestran una pulpa patológica, particularmente por la resorción interna evidente en el conducto distal, por lo que se considera necesario ejecutar el tratamiento endodónticoÑ

El abordaje revela la condición interna del molar

Desde el abordaje oclusal puede detallarse la amplitud de la porción coronal del conducto distal, área donde se ubica el proceso resortivo, en comunicación ya con las estructuras de soporte.

Una vez completada la preparación endodóntica, se procede a obturar con selladro y gutapercha termoreblandecida elárea de los conductos donde no se evidencia resorción.

Vista radiográfica de la obturación a este nivel
El área del sistema de conductos relacionada con la resorción fué sellado con M.T.A.

Y el abordaje coronario se completa con vidrio ionomérico

El caso se mantuvo asintomático y se recomendó su restauración completa, que puede detallarse en las próximas imágenes:

(restauradora por el Dr. Tomás J. Seif R. - tseif@cantv.net)

Imagen radiográfica de control a los 8 meses.

Regreso al Foro de Endodoncia Interactiva

 

 Carlos Bóveda Z., Enero 2002
 carlosboveda@carlosboveda.com