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Respuesta
al foro interactivo de Endodoncia
Muchas gracias a las 92 personas que participaron en esta 2a parte de la XXIV edición de nuestro foro enviándonos sus respuestas. Recibimos la participación de odontólogos generales y especialistas de diversas áreas de la odontología y de diversas partes del mundo (Argentina, Bolivia, Colombia, Cuba, Ecuador, España, México, Perú, República Dominicana y Venezuela), que a continuación vamos a comentar. Primero recordemos el caso:
Caso
# 24, 2a Parte, Marzo - Abril 2003
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Este caso es continuación del presentado en este foro en los meses de Enero y Febrero del presente año. Para recordar y analizar la condición inicial, asi como el procedimiento ya ejecutado, les recomendamos visitar la primera parte del caso # 24. En este momento el paciente regresa a nuestra consulta evidenciando una reagudización del caso:
Ante la condición actual que muestra el paciente, se hicieron estas preguntas y se recibieron las siguientes respuestas: |
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¿
Cual es su percepción diagnóstica de la
condición endodóntica actual del incisivo
central superior izquierdo en este momento? :
Estas opiniones de nuestros participantes reflejan sus criterios:
Participante 1.- " Hay presencia de lesión periapical, se evidencia radiograficamente, y por la condición clínica del paciente al presentar sintomatología nos hace pensar que hay presencia bacteriana a nivel del periapice, me preocupa porque no se restauro el diente en forma definitiva después del retratamiento, de hecho cualquier tratamiento endodontico por bien realizado fracasa si no se restaura inmediatamente adecuadamente por la microfiltración que puede ocurrir ".
Participante 2.- " Radiograficamente ahora existe una obturación tridimensional conveniente. En el momento de la consulta presenta una reagudizacion de la periodontitis periapical crónica, producto de las maniobras endodonticas. ".
Participante 3.- " Posiblemente estemos frente a un proceso de reagudización del proceso crónico de larga data producto de la remoción del material de obturación e invasión del algún microorganismo. Observese ademas en el control radiográfico extravasación del MTA. ".
Participante 4.- " El paciente presenta (como sucede en muchos casos)una exacerbación de la lesión periapical debido a que probablemente se llevaron microorganismos al periapice en el momento de la preparación biomecánica causando una reacción periapical. ".
Participante 5.- " Se podría considerar una reagudización de la lesión periapical que se encontraba asintomática y que quizás por efecto de la misma repetición del tratamiento, ahora presenta sintomatología ".
Participante 6.- " Este caso evidencia la presencia de una periodontitis apical crónica con signos clínicos y síntomas de agudización. ".
Participante 7.- " Pienso que el diente presenta un problema a nivel periapical, ya que estuvo obturado por años y no había molestias, lo que me indica que no tenia un sellado hermético y había filtración que al retratar y obturar correctamente se reagudiza. En resumen, opino que hay una periodontitis apical reagudizada. ".
Participante 8.- " Posible fractura de la raíz, al obturar. Las paredes son muy finas. ".
Participante 9.- " Sin duda es una complicación refractaria a la endodoncia . Seguramente el biofilm de la parte exterior de la raíz, donde no llegan la acción de los agentes antiinfecciosos como podría ser el Ca(OH)2 ni tienen efecto los antibióticos por vía general,continua su agresión ".
Participante 10.- " Me inclino un poco mas a la existencia de un granuloma que se ha formado en defensa a el contenido bacteriano que debió acumularse posterior a la necrosis pulpar, tomando en cuenta la sub-obturación del conducto la proliferación bacteriana es inminente. Posiblemente tampoco fue irrigado con la solución ideal que como sabemos es el hipoclorito de sodio,mejor aun alternado con clorhexidina que tiene un gran poder antiséptico,pero lo mas importante es que destruye al enterococus faecalis, responsable de un alto porcentaje de fracasos endodonticos.. ".
Participante 11.- " Tiene un proceso agudo por el retratamiento ".
Participante 12.- " Radiográficamente se observa un tratamiento de conductos bien realizado. Es probable que haya molestia producto de haber realizado el procedimiento en una sesión (ya que estadísticamente estos procedimientos tienden a reagudizarse en un mayor numero que los dientes tratados en mas de una sesión), sin embargo es muy prematuro para tratar de encontrar cambios radiográficos. Por la isquemia del tejido gingival al introducir la sonda, me parece que el origen del problema tiene otra causa, que no creo que sea endodóntica. ".
Participante 13.- " Evidentemente el paciente presenta un proceso de reagudización endodóntica, ya que se realizó el retratamiento endodóntico en una sola cita, lo que seguramente durante la desobturación del conducto se traspasó restos de material, solvente y restos dentinarios con microorganismos fuera del ápice, ya que no había un tope apical, causando una irritación en los tejidos periapicales. También radiográficamente se observa extrusión del material de obturación por lo cual se produjo una tumefacción en el fondo del vestíbulo y sintomatología dolorosa. Y posiblemente otra causa de la molestia del paciente es que quedó un espacio a nivel apical y pudo haber quedado algún conducto accesorio en apical que no se selló ".
Participante 14.- " Diente tratado endodónticamente con periodontitis apical crónica, el cual presento una agudización, la cual pudo ser debido según Trope 1991 a la realización del Tto en una cita y teniendo la presencia de imagen apical; Trope señala que los dientes sin lesión apical no se agudizan y pueden ser tratados en una sola cita, pero sin Tto. previo con lesión apical se pueden tratar con baja probabilidad de agudizar y que los retratamientos con lesión periapical tienen una alta probabilidad de agudizarse, por lo tanto el lo considera inadmisible. ".
Participante 15.- " Es de considerar que de base a los signos clínicos presentes, así como la sintomatología referida por el paciente estamos en presencia de una periodontitis apical crónica agudizada, referida por algunos autores como absceso fénix, se puede considerar como etiología a esta manifestación, a una respuesta del sistema inmune ante una cambio de condiciones en la zona periapical propiciado por el tratamiento de conductos. ".
Participante 16.- " diente despulpado con tratamiento de conducto previo y periodontitis apical crónica agudizada. Es evidente que después de haber realizado el procedimiento endodóntico, ocurrió una agudización, que se caracteriza por dolor o dolor e inflamación. Cabe destacar que es importante evaluar el tejido remanente coronario, teñirlo con azul de metileno y observarlo con una lámpara de transiluminación; ya que es probable que el diente este fracturado (aunque actualmente no haya lesión periodontal); esto pudo haber ocurrido durante la obturación del retratamiento una semana atrás, ya que el diente se encontraba muy debilitado. ".
Participante 17.- " La información encontrada en la literatura sobre los porcentajes de probabilidad de agudizaciones en endodoncia es contradictoria. Según Trope en 1991 las agudizaciones en repeticiones de tratamiento en una sola cita es del 13,6% señalando además que estos tratamientos en una sola cita y presentando imagen apical es inadmisible. Por el contrario,otros señalan que no encontraron diferencias significativas al comparar dientes tratados en una cita con los tratados en varias citas y que presentaran necrosis pulpar acompañados con imagen radiolúcida apical. La presencia de estas agudizaciones se explican por diferentes teorías: microbiana, alteración del síndrome de adaptación local, factores inmunológicos , por mediadores de la inflamación etc. Sin embargo, en los actuales momentos tiene mucha importancia la presencia de microorganismos anaerobios gram negativos en la aparición de sintomatología dolorosa. ".
Participante 18.- " diente despulpado con tratamiento de conducto previo y periodontitis apical crónica. Se observa radiograficamente paredes delgadas con gran amplitud del conducto, por lo que se deduce que el traumatismo se llevo a cabo antes de culminar el desarrollo completo del diente. El material de obturación se observa poco homogéneo en su tercio cervical e incluso a nivel apical ausencia de material de obturación. Se observa a su vez una imagen radiolucida apical relacionada con el mismo diente. Clínicamente es importante para el plan de tratamiento el cambio de coloración que estéticamente afecta al paciente. Considero positivo la ausencia de síntomas para la evolución y pronostico del diente. ".
Participante 19.- " Diente despulpado, tratamiento de conductos, periodontitis apical crónica agudizada ".
¿
Considera necesario actuar modificando algún aspecto
del tratamiento endodóntico recién ejecutado
en este diente? Por favor explique
Participante 1.- " Si, la sintomatología no es gratis en el paciente, el retratamiento ya fue instaurado y fracasó. Yo optaría por un abordaje quirúrgico previa rehabilitación coronal ".
Participante 2.- " No, lo dejaría asi. No solo se elimino la supuesta noxa sino que se reagudizo la inflación. Por el momento, es evidente que el sistema inmune del paciente se reactivo en la zona organizando en principio un proceso inflamatorio, que de tener suerte nos puede llevar a la curación de la patología. ".
Participante 3.- " No en este momento. Ya que el MTA tiene un pH alcalino e inhibe el crecimiento bacteriano en el interior del conducto mas nos en la zona próxima al ápice(zona de infección de Fish) que es donde debe haberse presentado la exacerbación por impulso de Bacterias a esta zona. ".
Participante 5.- " si, no por ser un tratamiento defectuoso, sino por la sintomatología que presenta el paciente. ".
Participante 6.- " Considero correcto este tratamiento ya que se ha logrado un buen sellado apical del material con el procedimiento utilizado ".
Participante 7.- " No conozco si el paciente esta medicado. Si no lo estuviera lo medicarma con algún antibiótico de acuerdo a la historia clínica del mismo. Luego seria importante hacer drenar la colección purulenta. ".
Participante 9.- " No el tratamiento no debe realizarse nuevamente pero el caso debe ser complementado con cirugía apical ".
Participante 10.- " Si,ya que posiblemente hay un foco de infección a nivel apical,y no se puede permitir que la lesión destruya mas hueso o progrese. ".
Participante 11.- " No, me parece que debe ser controlado pero el procedimiento que se ha realizado esta correcto, si no que el equilibrio en que estaba el proceso por varios años fue roto y esa me parece la causa del problema mas no como para modificarla ".
Participante 12.- " No, yo solo medicaría al paciente (antiinflamatorios- analgésicos y antibióticos). Considero que debemos realizar una consulta interdisciplinaria con el periodoncista (para escuchar su opinión sobre los tejidos blandos alrededor de ese diente). ".
Participante 13.- " Una vez realizado el tratamiento no considero que sea necesario modificarlo. Pienso que se debió realizar el tratamiento endodóntico en dos sesiones, colocando un pasta de hidróxido de calcio como medicación intraconducto y así poder cambiar el medio en los tejidos periapicales, ya que se observa en la radiografía una resorción externa radicular. También, durante la obturación se hubiese tratado de compactar más el MTA a nivel apical, ya que en la radiografía final se observa una pequeña imagen radiolucida en apical, lo que indica que no hay un buen sellado ".
Participante 14.- " Basandome en las afirmaciones de Trope, hubiera modificado el tiempo del procedimiento, es decir lo hubiera realizado por lo menos en dos citas, y le hubiera dejado un medicamento intraconducto, pero en este momento, simplemente actuaría tratandole la sintomatología, tratando la agudización y esperaría un tiempo tomando Rx controles para ver si tanto la sintomatología como la imagen radiográfica desaparecen. ".
Participante 15.- " No consideraría modificar aún el tratamiento endodóntico de dicho diente, ya que si se realizaron todos los procedimientos de una forma adecuada consideraría por el momento controlar la sintomatología presente para posteriormente evaluar periódicamente la evolución de los tejidos periapicales para determinar el éxito del tratamiento. ".
Participante 16.- " No, pienso que el tratamiento endodóntico fue ejecutado adecuadamente; pero hubiera sido mejor que entre citas se colocara hidróxido de calcio como medicación intraconducto (después de la limpieza y conformación) y en la siguiente cita se hubiera obturado de la misma forma como se realizó. ".
Participante 17.- " No considero modificación alguna, debido a que al tratar casos con características como el presentado aquí siempre presentan un porcentaje de probabilidad de agudizarse, por pequeño que éste sea. A pesar de haber ciertas contradicciones en los resultados de los estudios disponibles, en lo que sí coinciden es que existe probabilidades de agudización en dientes tratados endodónticamente con pulpas necróticas. ".
Participante 18.- " El tratamiento endodontico tiene como propósito la eliminación del agente etiologico de lesiones pulpares y periapicales, en búsqueda de la curación de las mismas. Si consideramos que estamos en presencia de un fracaso endodontico, debemos evaluar los posibles factores que afectaron el tratamiento, y si el clínico considera que puede mejorar la condición actual entonces debe proceder a repetir el tratamiento. En mi opinión debe realizarse la repetición de tratamiento de forma convencional y esperar la evolución. De persistir la lesión debería considerarse la cirugía apical. ".
Participante 19.- " Luego se realizar la repetición del tratamiento de conductos en una sesión, las posibilidades de agudización son mas altas (que si se tratase de un diente sin periodontitis apical crónica, o con periodontitis apical crónica realizado en dos sesiones con uso de medicación intraconducto tipo CaOH2). Recordemos que por los mecanismos descritos por Seltzer y Naidorf (Flare-ups in endodontics: I Etiological factors, 1985) y Naidorf (Endodontics flare ups: bacteriological e inmulogical mechanisms, 1985)hay condiciones inmunologicas y bacteriologicas que desencadenan la agudización, a pesar de que en este caso el diente estaba totalmente asintomatico desde hace 20 anos. Luego de una semana de realizado, al presentarse la agudización es difícil pensar que existen bacterias intraconducto remanentes que resistieron al tratamiento (sobretodo por lo controlado que se supone estuvieron los procedimientos de asepsia y desinfección, es probable mas bien pensar en un síndrome de adaptación local, o que productos causados por la lisis microbiana (endotoxinas) estén causando la sintomatologia. Ademas, se debe tener presente la alta capacidad antimicrobial del MTA (pH = 13). Como lo concluyen varios autores (Aznar, 1998), la etiología de una agudización es compleja, generalmente no es un factor causal, si no la conjugación de varias condiciones. Lo importante es manejar el caso para su evolución y completa resolución. ".
En
caso afirmativo ¿ Puede señalar brevemente su
proceder ? :
Participante 1.- " Con el restaurador planificaría la restauración definitiva del diente (corona metal porcelana, funda en porcelana etc., retenedor intraradicular tipo núcleo colado o prefabricado), y abordaje quirúrgico para retropreparación y retroobturación o bruñido en frío según las condiciones en que se realizo el retratamiento ".
Participante 2.- " Mi proceder seria de control de la evolución, lo primero trataría de aminorar el dolor con paracetamol como analgésico,( de ser posible) no recetaría un antiinflamatorio. ".
Participante 4.- "Yo volvería a elaborar la endodoncia pero dejando hidróxido de calcio intraradicular por un mínimo de 8 días buscando el efecto bactericida en una segunda cita volver a obturar. ".
Participante 5.- " Desobturaría nuevamente el tratamiento de conductos, intentaría establecer algún drenaje y colocaría hidróxido de calcio hasta esperar la desaparición de los signos y síntomas. ".
Participante 7.- "Luego de medicado,si el paciente sigue refiriendo dolor desobturaría nuevamente, lavaría profusamente con hipoclorito de sodio 5,25% y dejaría en el conducto pasta de hidróxido de calcio y lo controlo. Luego de haber realizado esto si lo obturo. ".
Participante 9.- " Solo la apicectomia y control Cl-Rx ".
Participante 10.- " 1. Realizaría un colgajo y legrado periapical antes de abordar al diente endodónticamente, para eliminar la lesión y biopsiarla por seguridad y para llegar a un diagnóstico exacto. 2. Una vez evaluada la lesión: de ser un contenido séptico de absceso apical crónico,procedería a realizar el retratamiento usando aislamiento absoluto,hipoclorito al 5.25%,clorhexidina entre otros. En dos sesiones para dejar hidróxido de calcio al menos una semana para permitir un sello biológico que permita una mejor y segura preparación y obturación. Dejaría la gutapercha por debajo de la cresta alveolar para evitar mas pigmentación. 3. Restauración estética,con blanqueamiento interno y externo. 4. Control clínico y radiográfico del caso durante 6m a 1 año. ".
Participante 14.- " En caso de que los síntomas o la imagen radiográfica persista, procedería a realizar una cirugía apical. ".
Participante 18.- " Procedería a realizar una repetición del tratamiento no quirúrgico. Primero desobturar la integridad del conducto, y determinar la longitud de trabajo adecuada. Debido a la delgadez de las paredes realizaría una preparación no muy invasiva de manera de conservar la mayor cantidad de tejido radicular posible y abundante irrigación con Hipoclorito de Sodio al 5,25%. Radiograficamente la porción terminal del conducto se aprecia sin material de obturación y ligeramente amplia, podría ser conducto sin obturar o una resorción externa de la raíz. Colocaría una medicación intraconducto con Hidróxido de Calcio durante una semana y procedería, de estar todas las condiciones requeridas, a la obturación del conducto. Se realizarían los controles posteriores para monitorear la evolución del caso. Desde el punto de vista estético recomendaría blanqueamiento intra y extracameral. ".
Participante 19.- " Inicialmente, no realizaría nada desde el punto de vista técnico. En este paciente indicaría antiinflamatorioterapia, puede ser Ibuprofeno de 400 mgs.(que ademas es un potente analgésico) por 4 días cada 8 horas. No considero necesario la indicación de antibióticos si la condición sistemica del paciente no lo amerita (si no existe fiebre, debilitamiento o edema extraoral). Conversaría con el paciente; ya que el manejo del paciente es importante, explicarle que esto puede ocurrir en ciertos casos, brindarle confianza y tranquilidad, para que sepa que estamos haciendo lo correcto. Luego evaluaria cada dos días la condición clínica del paciente. Si al segundo día no se evidencian mejorías, cambiaría el analgésico a uno mas potente como un celecoxib o rofecoxib. El dolor debería desaparecer. ".
En
caso negativo, desde el punto de vista endodóntico
¿ Cual sería su actitud frente al caso
?:
Participante 1.- " Si la sintomatologia desaparece, y el paciente se encuentra confortable, solo esperaría la curación apical, para lo cual esperaría unos 6 meses, para evaluar si la evolución es favorable. ".
Participante 2.- " En este caso, indicaría medicación sitémica de amplio espectro especialmente para anaerobios Gram negativos como Clindamicina 300 mg 1 cada 8 horas por 5 días y observar la evolución del caso. ".
Participante 6.- "En este caso yo realizaría una cirugía periapical con el debido curetaje de la zona para eliminar el tejido necrótico por cualquiera de las técnicas conocidas. ".
Participante 8.- "Como los cuadros de fractura / fisura verticales son de difícil diagnóstico y pudiera tratarse de otra entidad más banal, administrar tratamiento antibiótico y esperar. Pudiera tratarse de una extravasación periapical de los materiales de obturación aunque estos cuadros no suelen presentarse a la semana sino casi de inmediato. ".
Participante 11.- "controlar y medicar por unos días hasta ver como se manifiesta el cuadro ".
Participante 12.- " No considero que se debe realizar modificaciones (desde el punto de vista endodóntico) al tratamiento ya ejecutado. Considero que se hizo lo correcto. Yo lo único que haría en este momento (por la parte de endodoncia) es medicar, para aliviar la ligera molestia que hay a nivel periapical y esperar, también recomendaría realizar tratamiento periodontal a nivel gingival, ya que la encía parece lesionada y edematizada producto (probablemente) de la grapa que se coloco para el aislamiento, y esta es probable que sea la causa real de la molestia, aunado a que en un alto porcentaje los dientes tratados en sesión única tienden a molestar, por lo que seria bueno medicar y observar antes de intentar cualquier otro proceder endodóntico. ".
Participante 13.- " No volvería a modificar el tratamiento, ya que sería difícil remover el MTA que se encuentra en el tercio apical, más bien realizaría una cirugía endodóntica que consistiría en curetaje de la lesión periapical y apicectomía, realizando un corte plano hasta llegar a visualizar el MTA y obtener una superficie lisa del ápice ".
Participante 14.- " Solo trataría la sintomatología de la agudización y lo mantendría con sus respectivos controles radiográficos. ".
Participante 15.- " Se indicaría un tratamiento medicamentoso al paciente, compuesto por amoxicilina de 500 mg cada 8 horas por 10 días, e ibuprofeno de 400 mg cada 6 u 8 horas dependiendo la intensidad del dolor, y mientras este se encuentre presente, se realizaría un ajuste de oclusión a fin de eliminar cualquier contacto del diente con el antagonista,se mantendría el contacto con el paciente a fin de conocer la evolución de los síntomas ante el tratamiento, y se le indicaría control periódico del diente a los 3, 6 y 12 meses para la evaluación radiográfica correspondiente, a fin de observar involución de la lesión periapical, en el caso de que en este periodo persista la sintomatología, o se repitan episodios de agudizaciones, estaría indicada la repetición del tratamiento. ".
Participante 16.- " Lo principal es el control del dolor y por supuesto de la inflamación. En los dientes que sufren agudizaciones hay un acumulo de exudado producto de la exacerbación bacteriana y respuesta del huésped, que provocan dolor o dolor e inflamación. Dependiendo del caso el tratamiento puede ser variado. En esta situación en específico indicaría un analgésico antiinflamatorio tipo AINES (si el dolor es de leve a moderado), si el dolor es severo indicaría un analgésico opioide. Realizaría un ajuste de la oclusión (ya que el diente probablemente se encuentre en contacto prematuro por la inflamación del periodonto), e indicaría medicación antibiótica de elección amoxicilina de 500 mg por una semana; si el paciente es alérgico clindamicina, y si se sospecha de resistencia bacteriana azitromicina; también algunos autores recomiendan amoxicilina y metronidazol. En algunos casos se indica la desobturación del conducto y drenaje a través del mismo; pero en este caso este procedimiento es imposible de realizar por la presencia del MTA. También se ha propuesto la realización de una incisión y drenaje; pero en este caso las características clínicas de la tumefacción no lo permiten. Cuando esto ocurre se sugiere la trepanación cortical, pero considero que este es un procedimiento agresivo que no se justifica en este caso. Por el momento ajustaría la oclusión y medicaría al paciente, con este procedimiento debería mejorar en 2-3 días, si no es así, se podría pensar en la opción de la trepanación cortical o incluso la cirugía apical. Una vez que los signos y síntomas desaparezcan, recomiendo la evaluación clínica para descartar una posible fractura vertical radicular. ".
Participante 17.- " La administración de antibiótico terapia y analgésicos antiinflamatorios sería la primera opción que tomaría en cuenta y no la repetición del tratamiento de conductos como primera intención. La medicación suministrada podría ser amoxicilina de 500 mg cada 6 horas con una primera dosis de ataque de 1000 mg. acompañado con analgésicos como Ibuprofeno cada 4 a 6 horas si hay dolor. Si la inflamación y el dolor son severos se aconseja la combinación de amoxicilina de 500 mg cada 6 horas y metronidazol 500 mg cada 6 horas por 4 días. En caso de no ceder podría cambiarse la medicación´n por clindamicina por ejemplo. Solo en caso de fracaso luego de instaurada la terapéutica podría pensar en la repetición del tratamiento y colocación de medicación intraconducto con hidróxido de calcio , para que en cita posterior llevar a cabo la obturación del tratamiento. ".
Participante 19.- " Puede considerarse la realización de una cirugía periradicular si el paciente continua con sintomatologia rebelde a la terapia analgésica. La cirugía con la finalidad de extraer los restos de material extraconducto, realizar curetaje y biopsia de la lesión, ademas de evaluar la zona apical y dar acabado al material de MTA (si fuese necesario). Es aconsejable indicar al restaurador que no se inicie la terapia de blanqueamiento hasta no estar seguros que la agudización ha pasado, y que la evolución del tratamiento sea favorable ".
Comentarios adicionales
Participante 1.- " Es preocupante la posibilidad de una fisura a lo largo de la longitud radicular, por el tamaño del conducto. ".
Participante 2.- " De no desaparecer los síntomas clínicos o radiográficos en un lapso prudencial, se puede recurrir a una cirugía apical. ".
Participante 3.- " Según la evolución del caso, procedería a continuar el plan de tratamiento previsto luego del cierre apical, quiero decir la Obturación final del Sistema de Conductos. ".
Participante 7.- " de acuerdo a mi humilde opinión y mi corta experiencia, pienso que en este caso es muy importante la desinfección de los conductos y la colocación de pasta de hidróxido de calcio para alcalinizar el medio y descongestionar la zona. ".
Participante 16.- " Es importante comentar que la literatura refiere que los dientes que presentan periodontitis apicales crónicas, sintomáticas o no, que son tratados en una sola cita, son propensos a sufrir una agudización endodóntica (ya sea que se realice un retratamiento o un tratamiento de conducto por primera vez). Los porcentajes de incidencia varían según los autores y los criterios clínicos de cada uno. Pero se ha reportado desde un 20% (Morse y cols. 1986), hasta un 3,17% (Walton y Fouad 1992) de incidencia. En este caso en particular las probabilidades eran menores ya que se piensa que los dientes centrales superiores, asintomáticos y con imágenes apicales pequeñas, son menos propensos a sufrir este síndrome (pero se sabe también que los retratamientos aumentan las probabilidades de agudización). Este caso nos enseña que los dientes en estas condiciones se pueden agudizar y es mejor prevenir que lamentar. ".
Participante 18.- " A la hora de tomar decisiones acerca de tratar o no un fracaso endodontico, lo primero que hay que determinar es si realmente es un fracaso endodontico y que el mismo esta asociado en gran parte de los casos a la persistencia de microorganismos o a su posterior colonización. Aparte de esto, hay muchos factores a evaluar para tomar esta decisión, factores inherentes al paciente, como lo son su deseo por mantener el diente, sus expectativas a largo plazo, sus condiciones económicas. Factores inherentes a la condición del diente, localización y tamaño de la lesión, presencia de obstáculos intraconducto, tipo de tratamiento previo y su calidad, si el primer tratamiento logro sus objetivos y si de alguna manera esperamos nosotros lograrlos. Hay que evaluar y poner en una balanza los riesgos y los beneficios del tipo de tratamiento a implementar, tomando en cuenta que el pronostico de los dientes sometidos a repetición del tratamiento se ve severamente comprometido. Según estudios como el de Sjogren (1990) el porcentaje de éxitos a esperar en estos casos es de 62%. Otros reportes de casos como Nair, Sundqvist et al 1999 señalan la presencia de imágenes radiolucidas apicales correspondientes a cicatriz apical. Se puede concluir con que la selección del caso en este tipo de patologías asociadas con tratamiento endodontico es compleja y se deben evaluar diversos factores, y nuestro tratamiento debe ir siempre en la búsqueda de la salud periapical, bien sea su curación o su prevención. ".
Participante 19.- " Me parece que los procedimientos de repetición del tratamiento de conductos estuvieron bien seleccionados y realizados. Existe un pequeño porcentaje de casos que a pesar de realizar todo adecuadamente no reaccionan favorablemente a la terapia. ".
Nuestra actitud frente al caso :
La agudización de los casos en estas condiciones tratados en una sola sesión es un riesgo, que por pequeño que sea, puede ocurrir. Sin embargo, si el procedimiento endodóntico es adecuado, requieren solo tratamiento medicamentoso, principalmente sintomático (Ibuprofeno 200 mg c/6 h mientras dure el dolor). Pueden acompañarse de antibióticos por 14 días, cosa que aquí hicimos (amoxicilina 500 mg c/8h).
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Carlos
Bóveda Z., Abril 2003 carlosboveda@carlosboveda.com