Respuesta al foro interactivo de Endodoncia

Muchas gracias a las 83 personas que participaron en esta segunda parte de la XXXI edición de nuestro foro enviándonos sus respuestas. Recibimos la participación de odontólogos generales y especialistas de diversas áreas de la odontología y de diversas partes del mundo (Argentina, Colombia, Costa Rica, Ecuador, España, Guatemala, México, Panamá, Perú, Portugal, República Dominicana y Venezuela), que a continuación vamos a comentar. Primero recordemos el caso:

  Caso # 31, Julio - Agosto 2005

En esta oportunidad compartimos la situación dada en un primer molar inferior izquierdo que presentó una pulpitis irreversible sintomática y recibió un tratamiento de conductos en una sesión.

Si bien la molestia intensa que evidenció este molar desapareció con la terapéutica instaurada, transcurridos tres meses la paciente refiere que este diente ha mantenido una molestia de muy baja intensidad a la masticación y pide nuestra opinión antes de recibir una restauración definitiva. Esta es la imagen radiográfica de la situación presente y efectivamente la paciente responde de manera positiva (aunque leve) solamente a la percusión vertical.
Ante esta situación , se hicieron estas preguntas y se recibieron las siguientes respuestas:

¿ Cual es su percepción de la condición clínica del primer molar inferior izquierdo ?

Estas opiniones de algunos de nuestros participantes reflejan sus criterios:

Participante 1.- " Clinicamente la sensibilidad a la percusión vertical puede responder a una inflamación del ligamento periodontal periapical (me parece que de la raíz mesiovestibular, según rx.). Sin embargo, me parece observar, en la radiografía, un problema a nivel de furca, lo cual no me explico la causa pues se ve un buen espesor hasta ella desde el piso de la cámara pulpar, pudiese haber una fisura allí. Podría ser un problema endoperiodontal asociado a una bolsa periodontal con acceso intraseptal. Pero aun mas simple, podría esto deberse a una sobrecarga oclusal por un punto alto de contacto de la restauración."

Participante 2.- " Posiblemente el dolor es debido la presencia de un conducto más en la raíz distal. "

Participante 3.- " A mi concepto el tratamiento endodóntico esta bien realizado, sin embargo los conductos mesiales se pudieron haber ensanchado un poco mas y así permitir una mayor limpieza de los canalículos dentinarios. Aun así tres meses en realidad es poco tiempo para un sanado completo. "

Participante 4.- " 1- Trauma dental, se observa aparente reabsorción en superficie apical de conducto mesial , como no se conocen mas antecedentes que ayuden? 2- Presencia de un segundo conducto distal, sin trabajar, no se observa una radiografía distoangulada que descarte dicha presencia. "

Participante 5.- " Creo que se trata de una periodontitis apical crónica provocada por la extrusión de la punta de algún cono o la contaminación de la endodoncia por la demora en la restauración definitiva. "

Participante 6.- " Si se realizó con aislado, buena instrumentación manual e irrigación, podemos estar frente a un problema de oclusión o que tal vez la restauración provisional no esta bien sellada, o que exista otro conducto. "

Participante 7.- " O dente apresenta uma periodontite apical crónica referente a um dos canais mesiais. "

Participante 8.- "Falta de sellado de la cavidad hermético, posible sobreobturación de conductos mesiales. "

Participante 9.- " Puede estar presentando una periodontitis apical crónica. "

Participante 10.- " Presenta una raíz adicional que no ha sido tratada, por ello es el dolor. "

Participante 11.- " Las formas pueden mejorar. Me gustaría saber un poco más de las condiciones bajo las cuales fue realizado dicho tratamiento de conductos (mantenimiento de permeabilidad de forámenes principales, tratamiento dentinario y la combinación de soluciones irrigantes, etc). Otra cosa que me gustaría poder apreciar es una angulación mesioradial, debido a que a partir de la imagen ortoradial puedo observar la probable presencia de un otra raíz o conducto distal. "

Participante 12.- " Posiblemente se encuentre un conducto accesorio en el molar que no se ha detectado y esto es lo que posiblemente esta produciendo la sintomatología pues no se observa sobreobturación de los conductos. "

Participante 13.- " Parece que tuviera alguna inflamación apical del ligamento, por lo tanto puede ser que la restauración provisional tenga algún contacto prematuro y la radiografía creo que pudiera mostrar un cuarto conducto mesial no trabajado, "

Participante 14.-" En la radiografía del diente en cuestión se observa que en distal presenta dos raíces lo que no es muy frecuente, por consiguiente presenta dos conductos de los cuales solo uno se ha obturado. "

Participante 15.-" El problema podría tener su origen en un conducto distal no localizado y por tanto no tratado. En la radiografía que muestra el tratamiento de conductos finalizado me llama la atención observar un deficiente sellado coronario que podría hacer fracasar el mejor de los tratamientos de conductos realizados. "

Participante 17.-"Es posible que la molestia leve a la percusión vertical se deba o esté relacionada con la omisión de conductos radiculares durante la realización del tratamiento de conducto previo.

Según Barkhordar y Stewart (Oral Surg Oral Med Oral Pathol 70:6, 1990), los conductos radiculares omitidos retienen tejidos y, en ocasiones, incluso bacterias y productos irritantes que contribuyen de forma inevitable a la aparición de síntomas clínicos y lesiones de origen endodóntico.

Por otra parte, hay que considerar que el primer molar inferior tiene variaciones significativas en su anatomía normal, por lo que se debe entonces descartar en la raíz mesial la presencia de un tercer conducto radicular, a veces desplazado o localizado en el interior de un surco existente entre los orificios mesiovestibular y mesiolingual. La ancha raíz distal suele contener un conducto extra que puede estar separado en toda su longitud o bien converger tras la limpieza y remodelado. Sin embargo, aun cuando el conducto distovestibular y distolingual son frecuentes, es normal encontrar ramificaciones profundas con múltiples orificios de salidas apicales. "

Participante 18.-" Se debe comenzar por la premisa de que, la persistencia de sintomatología, de origen endodóntico, indica la presencia de microorganismos, por lo tanto es una señal de un tratamiento clínicamente inaceptable, constituyendo así, un fracaso endodóntico. Las cifras arrojadas por el estudio de Washington, indican que, la filtración apical constituye el 63,46% de los fracasos, dentro de esta categoría, los conductos dejados sin obturar representan el 2,88% de dichos fracasos endodónticos.

El molar del caso actual, presenta, en sus conductos tratados, una obturación radiográficamente aceptable. Sin embargo, el motivo de consulta de la paciente, probablemente no depende de estos conductos. Como Walton señala, las radiografías constituyen la herramienta principal en la evaluación preoperatoria de la configuración anatómica del conducto radicular. A menudo se fracasa por no identificar de forma adecuada una proyección radiográfica para determinar aberraciones del sistema de conductos, en particular conductos que se pasan por alto.

La raíz distal del molar del presente caso, en todas las angulaciones obtenidas en las distintas radiografías, ofrece la imagen de una posible segunda raíz, lo que ofrece, por lo menos, un cuarto conducto, que pasó desapercibido, no fue tratado y los restos de tejido que presente mantienen el ecosistema para microorganismos que inducen la sintomatología y explican el fracaso.

Los diferentes estudios reportados por la literatura, reflejan una asociación entre la anatomía de estos molares y la raza. De Moon (2004), denomina a estas raíces distales accesorias: re (Radix Entomolaris), y afirma que su prevalencia en caucásicos no excede al 4,2%.

Aun cuando se observa una dudosa radiolucidez en la furca del molar del caso actual, también se aprecia cortical intacta, eliminando así éste factor como etiología de la sintomatología. "

Participante 19.-" Diversos autores entre ellos Seltzer, mencionan como posibles causas de dolor postoperatorio: sobreinstrumentación, trauma oclusal, sobreobturación, y la falta de obturación de algún conducto. Al evaluar la radiografía tomada a los 3 meses, podemos observar que en la raíz distal hay la presencia de un segundo ligamento periodontal, lo cual se traduce en la presencia de una segunda raíz distal y por consiguiente un segundo conducto distal no tratado. Skidmore y Bjorndal (1971), mencionan que un tratamiento de conductos puede ser incompletamente obturado dada la falla por parte del clínico para reconocer la presencia de conductos extras. En este sentido y con respecto al primer molar inferior Skidmore y Bjorndal (1971) reportaron un 28,9% de estos molares con cuatro conductos (reportando 2 conductos distales), Siu-chun y Chan (1993) encontraron un 31,5%, datos que se aproximan a los de Vertucci y Williams. Todos los autores mencionan que el clínico debe siempre buscar un segundo conducto en la raíz distal del primer molar inferior, ya que dicha variante ocurre con frecuencia, y su omisión puede conllevar al fracaso del tratamiento endodóntico. Autores como Cohen e Ingle hacen especial referencia en la toma de radiografías anguladas para así determinar la presencia de conductos adicionales. Por otra parte Seltzer menciona que la presencia de tejido pulpar remanente en conductos no tratados o incompletamente tratados actúa como irritante para el tejido periapical manteniendo de esta forma la sintomatología de baja intensidad. "

Participante 20.-" De acuerdo a la información radiográfica, se observa un tratamiento de conductos aceptable, sin embargo, pareciera haber dos raíces distales, debido a que se observan dos imágenes radiolúcidas definidas compatible con ligamento periodontal, definiendo la presencia de dos raíces, por lo que es muy importante un análisis cuidadoso y detallado de la radiografía preoperatoria. En cuanto a los síntomas del paciente, Pallarés y col, 2002, señalan que es frecuente la persistencia de sintomatología luego del tratamiento de conductos, debido a la existencia de algún conducto que no fue oportunamente ubicado, por no sospechar la posible presencia de conductos adicionales, causando irritación de los tejidos perirradiculares y afectando considerablemente el pronóstico del mismo. En este sentido, Puchi y Reig en 1942 señalan la presencia de una segunda raíz distal en un 5.3% de los casos estudiados. Lasala en 1992, Yew y Cham en 1993 y Cohen y Burns en 1997 refieren que a pesar de ser infrecuente la presencia de una tercera raíz, de estar presente, ésta se ubicará en la porción distovestibular del diente y será más corta y pequeña que las restantes. En este caso, el primer molar inferior izquierdo presenta cuatro raíces. "

Participante 21.-" El primer molar inferior izquierdo presenta un tratamiento de conducto que se observa radiograficamente aceptable, sin embargo la sintomatología que presenta la paciente nos indica que el tratamiento ha fracasado. La literatura reporta que existen varios factores asociados al fracaso del tratamiento endodóntico, siendo estas factores en muchos casos multivariantes (Hoen y Pink , 2002) Muchos autores coinciden que la falla en localizar un conducto es una de las causas de estos fracasos (Fleming 2002; Segura y cols. 2002; Kimura y Matsumoto 2000, Nance y cols. 2000; Pécora y Ferraz 1992) Un conducto no localizado frecuentemente hospeda microorganismos y estos irritantes asociados contribuyen a los síntomas clínicos (Fleming 2002)

En el presente caso, se puede observar en la radiografía inicial la presencia de dos raíces distales (se puede confirmar en la radiografía de longitud de trabajo) la cual paso inadvertida por el primer operador, por lo que no abordo el o los conductos de esa raíz. Es por esto que la evaluación la radiografía de diagnóstico es de vital importancia antes de realizar el abordaje de los conductos. En este sentido Naoum y cols en 2003 coinciden con Segura y cols. en 2002 refiriendo que se debe realizar una evaluación preoperativa cuidadosa de la anatomía del sistema de conductos radiculares por medio de la radiografía de diagnóstico, la cual es un pre requisito clave en la preparación del sistema de conductos radiculares para promover una terapia exitosa.

En relación a la anatomía externa del primer molar inferior Pucci y Reig en 1944 indican que estos molares en la mayoría de los casos presentan dos raíces, una mesial y otra distal, presentándose excepcionalmente una tercera raíz suplementaria dispuesta separadamente en una posición distolingual. La frecuencia de esta raíz distolingual varia en relación a las razas. Pécora y Ferraz en 1992 encontraron una frecuencia de 6.8% en caucásicos, 7,5 % en negros, mientras que se presenta en mayor porcentaje en mongoles con 15,2 %.

En relación a la anatomía interna del primer molar inferior la raíz mesial presenta en la mayoría de los casos dos conductos, sin embargo existen reportes como los de Holtzmann 1997, Baugh y Wallace 2004, Coelho y Zuolo 2000 de molares inferiores con tres conductos en la raíz mesial. La raíz distal posee en la mayoría de los casos un solo conducto único, pudiéndose presentar dos conductos. En el caso de que se presente una tercera raíz o raíz distolingual esta presenta un conducto. Segura y cols 2002. "

Participante 22.-" Con la evaluación radiográfica, se puede apreciar que en todas las radiografías se evidencia a nivel de las raíces distales la presencia de dos raíces contenidas en una imágen radiolúcida separadas contínua compatibles con el espacio dejado por el ligamento periodontal,el cual fue omitida una de ellas al momento de la realización del tratamiento de conductos realizado en una sesión. Referente a este punto, si bien el tratamiento de conductos en una sesión se encuentra indicado en casos de pulpas vitales inflamadas debido a que en este punto mos m.o no han penetrado tan profundamente en el mismo (Orstavik y Pitt Ford, 1998), Cohen 1999 y Soltanoff 1978, citan que uno de los criterios de Oliet para la selección de casos a realizarse en una cita es la ausencia de obstáculos anatómicos que puedan dificultar el procedimiento,y crear a su vez una incomodidad para el paciente el hecho de mantenerlo con la boca abierta por mas de una hora ( tiempo máximo para dicho procedimiento) sin garantía de resolverle el problema por desconocimiento de las condición anatómica presente. En relación a las referencias anatómicas descritas para el primer molar inferior, Puchi 1944, refiere que existe una incidencia de un 5,3% de raíces suplementarias distales, Ahs 1994 a su vez, indica que en ocaciones pueden presentarse un cuarto conducto que tiene su propia raíz separada,pero son pocos los casos,Griffin y cols citado por Siu-chun Yew y Kam Chan 1993, evaluaron radiográficamente 203 casos de dientes tratados endodonticamente y encontraron en un 27,5% cuatro conductos radiculares. Estos mismos autores realizaron un estudio para evaluar la prevalencia de tres y cuatro conductos radiculares en 832 primeros molares inferiores, encontrando 37 casos con raíz extra distal, concluyendo que cerca del 60% de los fracasos endodónticos puede atribuirse al inadecuado desbridamiento del contenido pulpar y una de las razones dentro de ese porcentaje puede deberse a la ignorancia de la existencia de raíces adicionales. "

Participante 23.-" La sintomatología que refiere la paciente puede deberse a varios factores que pudieran estar afectando la respuesta al tratamiento endodóntico realizado, el cual radiográficamente se observa aceptable. En primer lugar podría tratarse de un conducto omitido no tratado, en relación a este aspecto, Ruddle señala que los molares inferiores presentan variantes anatómicas que deben ser tomadas en cuenta. En la raíz mesial es posible conseguir un tercer conducto y la raíz distal podría presentar un conducto adicional, el cual puede comenzar en el tercio medio de la raíz y ser identificado unicamente bajo magnificación. Skidmore y col. afirman que alrededor de un tercio de los primeros molares inferiores estudiados presentaron 4 conductos. Ruiz y col. señalan que en ocasiones estos molares pueden presentar una raíz distal adicional. Carr, G. señala que la omisión de un conducto puede deberse no solo al desconocimiento de la anatomía, sino a la presencia de calcificaciones, o a una localización anómala del orificio del conducto. Otro factor a considerar en este caso es la presencia de conductos accesorios a nivel de la furca de los primeros molares inferiores, Vertucci y col. hallaron un 36% de estos conductos; Carr, G. señala que el obturar estas pequeñas ramificaciones adquiere importancia cuando el sellado coronal no es hermético, ya que la filtración bacteriana ocasionaría un proceso de reinfección, el ligamento periodontal estaría expuesto a una constante agresión microbiana, lo cual impediría la cicatrización. En el caso en cuestión se observan espacios en la obturación coronal, lo que podría hacernos pensar en filtración a este nivel. Por último, tratandose de un diente que ha sido sometido a una restauración protésica provisional (corona completa) se debe descartar la presencia de una oclusión traumática, la cual Seltzer señala puede estar implicada en el fracaso endodóntico, este autor reporta que de 146 casos de fracaso, la mayor parte se trataba de dientes posteriores restaurados con coronas o pilares de puentes fijos. Glickman indica que el trauma oclusal debe investigarse como una causa contribuyente siempre que las regiones de la furca estén afectadas, en el caso presente se observa una imágen radiolúcida a este nivel. "

 

¿ Cual seria su actitud frente a esta situación ? Por favor explique

Participante 1.- " Primero verificaría la oclusión y procuraría reducir su contacto con el antagonista. Haría un sondaje periodontal para descartar una bolsa. Tras un par de días llamaría nuevamente a la paciente a consulta para ver los resultados. "

Participante 2.- " Buscar un segundo conducto en la raíz distal, ya que en la ultima radiografía parece existir 2 raíces distales.Es la única causa que puedo encontrar al dolor, ya que los otros 3 conductos están bien obturados. "

Participante 3.- " Esperaría un par de meses mas a ver si continua la sintomatología. En caso de que continúe, haría un retratamiento endodóntico para ensanchar mas los conductos mesiales. Una apicectomía luego del retratamiento solo si continua la molestia. "

Participante 4.- " 1- Radiografías anguladas mesial y distal. 2- Exploración clínica directa en búsqueda de conducto distal número dos. 3- En conjunto evaluación de oclusión y sus respectivos movimientos funcionales. "

Participante 5.- " Será de observación, de un mes mas cambiar la restauración, enviar antiinflamatorio no esteroideo por tres días, que me mantenga inflamado luego de esto, y la citaría en un mes. "

Participante 6.- " Sacaría de oclusión el órgano dental en cuestión, mandara antiinflamatorios y controlaría la evolución. "

Participante 7.- " Procedería ao retratamento endodontico de ambos os canais mesiais. "

Participante 8.- " Sellaría el conducto y lo medicaría, esperando un tiempo volvería a controlarlo. "

Participante 9.- " Retratamiento, tratando de lograr un mayor ensanche a nivel apical, sobre todo en los conductos mesiales. No realizaría la restauración protética hasta que la pieza no presente sintomatología alguna. "

Participante 10.- " Tratamiento de conducto a la raíz que no ha sido tratada. "

Participante 11.- " Exploración con la ayuda de tinción, transluminación y del microscopio operatorio, para descartar la presencia de una fisura vertical. "

Participante 12.- " Retratamiento endodóntico. "

Participante 13-" Primero verificaría si no tiene ningún contacto prematuro y luego se podría esperar un poco mas de tiempo para ver como va el dolor, preferentemente debería ir disminuyendo pero si no buscaría un cuarto conducto. "

Participante 14.-" Hacer el tratamiento endodóntico del conducto faltante. "

Participante 15.-" Primeramente realizaría una radiografía periapical desde un ángulo distal y otra desde el ángulo mesial por si se hubiese algún indicio de fractura radicular. Realizaría pruebas térmicas que me ayudasen a detectar la presencia de una pulpa aun vital. Aun siendo esta prueba negativa intentaría explorar la presencia de un cuarto conducto desobturando la obturación provisional. En caso de comprobar que la obturación provisional no ha dejado un buen sellado creo que seria conveniente desobturar la gutapercha y volver a realizar el tratamiento teniendo la precaución de dejar un buen sellado coronario. "

Participante 16.-" Esperar otros 3 meses hasta que la inflamación del ligamento periodontal disminuya y por lo tanto la molestia a la percusión, ya que el tratamiento es correcto.En caso contrario retratamiento. "

Participante 17.-" Antes de abordar el caso es fundamental realizar un análisis radiológico del mismo. Deben tomarse radiografías periapicales bien anguladas ya que con esta técnica se revela y clarifica frecuentemente la morfología tridimensional del diente.

Según Kersten y cols. (Int Endod J 20:20, 1987), en los casos en que se ha realizado un tratamiento endodóncico completo, independientemente del ángulo radiológico seleccionado, en la radiografía los materiales de obturación se aprecian centrados? en el interior de la raíz. En cambio, si los materiales de obturación parecen estar colocados asimétricamente dentro del eje longitudinal de la raíz, debe sospecharse un diagnóstico de conducto radicular omitido.

En el caso de realizar la repetición del tratamiento de conductos existen diferentes aparatos y técnicas para abordar y descartar posibles conductos radiculares omitidos entre las que se pueden mencionar:

En primer lugar debe mejorarse la cavidad de acceso del diente que ya fue sometido a un tratamiento de conducto de manera tal de ampliar lo necesario para localizar dichos conductos. Asimismo, debe explorarse firmemente con un explorador endodóntico las zonas de istmo, los surcos de desarrollo o ambos. Los instrumentos ultrasónicos constituyen un avance fundamental en el examen e identificación de los conductos radiculares omitidos. El introducir en el interior de las cámaras pulpares diversos colorantes como azul de metileno, es otra técnica que puede resultar útil en la identificación y el tratamiento de los conductos radiculares omitidos, así como mejorar el diagnóstico.

Una vez localizados los conductos radiculares omitidos se procede a la limpieza, conformación y obturación de los mismos, e igualmente realizar la repetición del tratamiento de los conductos radiculares que ya habían sido preparados y obturados en un principio. "

Participante 18.-" Realizar un nuevo acceso a la cámara, esta vez evaluando a detalle el piso de la misma en búsqueda de otro u otros conductos. En caso de hallarlo, sería recomendable la repetición del tratamiento previamente realizado, ya que, la presencia de restos pulpares sin tratar en un conducto, puede contaminar aquellos ya tratados. "

Participante 19.-" Weine (1997) menciona que en casos de fracasos endodónticos por omisión de conductos en tratamientos endodónticos realizados por otros clínicos, se debe optar por la repetición completa del tratamiento, con inclusión del conducto omitido. Para esto Skidmore y Bjorndal (1971) sugieren realizar una apertura con configuración rectangular que permita la visualización y exploración del segundo conducto distal, por su parte Ingle (2003) menciona que si en la raíz distal el conducto encontrado se encuentra asimétrico con respecto a los mesiales se debe buscar un segundo conducto en dicha raíz. Con respecto a la sintomatología persistente, Canalda refiere que los dientes con fracasos endodónticos generalmente presentan periodontitis, el autor refiere que en casos de periodontitis el pronóstico mejora si el tratamiento se efectúa en dos sesiones colocando medicación intraconducto entre las mismas. Basado en esto la actitud sería realizar el retratamiento extendiendo la apertura en sentido vestíbulo lingual para localizar el segundo conducto distal, una vez preparado se coloca medicación intraconducto entre citas y evaluar de esta forma la remisión de la sintomatología para proceder a la obturación de los conductos radiculares. "

Participante 20.-" En este caso se planificaría la repetición del tratamiento de conductos para eliminar los restos de tejido pulpar que están presentes causando la inflamación e irritación de los tejidos perirradiculares y eliminar así la sintomatología del paciente. Ingle en 1994 recomienda realizar una exploración cuidadosa del piso pulpar en la búsqueda de conductos adicionales y de ser así, se debe extender la apertura cameral. Para la búsqueda de estos conductos nos podemos valer del uso de ultrasonido y magnificación. Si bien pueden existir conductos que no han sido tratados (la literatura reporta que los primeros molares inferiores pueden tener hasta seis conductos, tres en mesial y tres en distal, según Bandanelli y Fabra-Campos en 1983 citados por el Dr Lasala), es recomendable retratar todos los conductos, ya que el tejido pulpar remanente puedo favorecer el establecimiento de microorganismos en el sistema de conductos radiculares (Hûlsman y Stotz, 1997). "

Participante 21.-" Repetición del tratamiento y el abordaje del conducto no tratado anteriormente utilizando todas las herramientas disponibles para tratar de localizar el o los conductos no tratados. Fleming en 2002 considera que se debe tener una familiaridad anatómica antes de reentrar en un diente con tratamiento de conducto previo donde no se ha localizado un conducto así como nombra algunos auxiliares en la detección de estos conductos que incluyen el análisis radiográfico (los conductos generalmente se encuentran centrados en la raíz, si se observara una desviación de la posición del conducto en relación al centro de la raíz indica la presencia de un segundo conducto) radiografía digital, magnificación ( el uso del microscopio operativo con iluminación suplementaria facilita la localización de conductos) ampliación del abordaje de acceso ( la áreas de istmos deben ser examinadas con un explorador en un esfuerzo para detectar algún detenimiento que sugiera otro orificio de conducto) uso de ultrasonido, microabridores, colorantes como el azul de metileno. El operador debe estar consciente de las complejidades del sistema de conductos radiculares. "

Participante 22.-" Lin 1992, refiere que clínicamente el fracaso del tratamiento de conductos, puede determinarse con el estudio radiográfico obtenido en el momento y los signos y síntomas clínicos del diente tratado. Debido a que en el caso puede apresiarce la omisión de uno de los conductos y la persistencia de sintomatología (aunque ligera), en un conducto que aparanta estar bien conformado y sellado, pero que provoca sintomatología, puede ser un problema difícil de resolver a la hora de plantearse el retratamiento. Gómez y Ponce, 1989 refieren que ante de un fracaso del tratamiento endodóntico convencional debe volverse a estudiar el caso tratanto de diagnosticar el mismo, para aumentar la tasa de éxito del tratamiento de conducto realizado previamente, al desbridar el sistema de conductos, puede lograrse una adecuada desinfección del mismo, lo suficiente como para que el sistema inmune sea capaz de controlar el remanente, o los nutrientes no sean viables logrando la muerte de los mismos. En este caso se contraindicaría realizarse en una cita porque son muchos los reportes que lo contraindican uno de ellos es el de Massone, recomendandose por la sintomatología la colocación de medicación intraconducto para neutralizar el proceso inflamatotio y evitar entre citas el crecimeinto microbiano. Ahora bien la solución del caso dependerá de la habilidad del operador, la elección de las técnicas adecuadas, capacidad de volver a limpiar y dar forma a los conductos y la posibilidad de eliminar materiales que previamente han sido introducido dentro de los mismos(Perez Segura 2000). En el momento del abordaje cameral, dicho autor recomienda dar una forma de conveniencia que nos va a permitir un mejor acceso en el momento de la localización y el abordaje de los mismos. Una buena ayuda consiste en aplanar las cúspides distales y en los casos más drásticos puede eliminarse parcial o totalmente la pared distal,obteniendo así la máxima visión y acceso a los mismos. "

Participante 23.-" Debido a la presencia de sintomatología tres meses después de concluido el tratamiento de conducto y en vista del deficiente sellado coronario, recomendaría realizar el retratamiento. Carr, G. recomienda realizar una cuidadosa historia clínica y una exploración física exhaustiva, anotando y comentando con el paciente las conclusiones obtenidas, ya que antes de iniciar un retratamiento se debe identificar la causa del fracaso del tratamiento. En primer lugar se debe descartar la presencia de algún tipo de fractura a nivel de la corona o la raíz que pudiera ser causante de la sensibilidad a la percusión, también se debe observar si el diente se encuentra bajo trauma oclusal, en estos dos casos el retratamiento por sí solo no corregiría la causa de la sintomatología presente. En segundo lugar con la ayuda de radiografías anguladas y magnificación, se debe tratar de localizar algún conducto omitido que pudiese estar presente, así como la presencia de algún conducto accesorio a nivel del piso de la cámara. Una vez identificada la causa y previo acuerdo con la paciente se debe realizar el retratamiento buscando una completa desinfección y obturación del sistema de conductos radiculares y proporcionar un adecuado sellado coronario, para que una vez remitida la sintomatología se realice la restauración coronaria definitiva. "

 

¿ Que recomendaciones le haría a la paciente en relación a su inquietud ? Por favor explique

Participante 1.- "Que tiene razón en estar preocupada y que vamos a esperar unos día para ver si se siente mejor. Si mejora puede pensarse en restaurar definitivamente la pieza dental, de lo contrario seguiríamos investigando la causa de su problema. "

Participante 2.- " Le diría que el dolor es posiblemente a que falta trabajar una raíz y que lo mas recomendable es trabajar ese conducto ,de esa manera podemos eliminar el dolor y posteriormente realizarle un tratamiento restaurador. "

Participante 3.- " Le diría que el tratamiento endodóntico es proceso que lleva su tiempo en saber si fue o no exitoso y que en este momento todo parece indicar que va bien, ademas que 3 meses es poco tiempo y es mejor esperar 2-3 meses mas para saber el resultado. En caso de que continúe la molestia, se hará de nuevo el tratamiento endodóntico y en última instancia una apicectomía. "

Participante 4.- " Tomarse radiografías, explicar que tipo de dolor es, hora del día, y que con qué se le alivia la molestia "

Participante 5.- " Le explicaría que si la molestia no sede y radiograficamente la pieza presenta mayor zona de rarefacción repitamos el tratamiento. Muchos casos seden con esta terápia y colocar la restauración definitiva en una máximo de un mes. "

Participante 6.- " Que no todos los casos tienen una respuesta el 100% positiva, que mucha veces depende de cada respuesta inmune que tenga el paciente, que intentemos primero sacar de oclusión realizar y controlar, y posteriormente el retratamiento de conductos en caso de ser necesario."

Participante 7.- " Depois do retratamento o pronóstico é favorable. "

Participante 8.- " Debido a la falta de solución definitiva se generó un problema inflamatorio que se deberá controlar para tomar una decisión. "

Participante 9.- " Se buscó mejorar el tratamiento anterior para trabajar posteriormente en la rehabilitación de la pieza con mayor seguridad. "

Participante 10.- " Evitar masticar por ese lado, antiinflamatorios, y el tratamiento de conducto en esa raíz. "

Participante 11.- " Explorar su molar removiendo la restauración presente, con la posibilidad de rehacer el tratamiento de conductos. "

Participante 12.- " Le explicaría la posibilidad de un conducto accesorio y de cómo se realiza este tratamiento. "

Participante 13.- "Que es algo normal la sintomatología después del tratamiento realizado "

Participante 14.-" Le diría que falta que le hagan un tratamiento de un conducto distal, de ahí que le viene el dolor, y que si no se trata esa raíz, originaría una fístula en el lapso de un año. "

Participante 15.-" Intentaría explicarle la "no muy frecuente" posibilidad de que un primer molar inferior presente cuatro conductos y la posibilidad de un síndrome del diente fisurado. Le diría así mismo que vamos a proceder con la mayor prontitud posible a intentar solucionar su problema una vez encontrado el diagnóstico correcto. "

Participante 16.- " Que suelen pasar estas molestias ya que el tratamiento de conductos puede ser traumático para el ligamento. "

Participante 17.-" En relación a la inquietud de la paciente, se le explicaría entonces las alternativas de tratamiento para su caso entre las cuales está la repetición del tratamiento de conducto previo a la colocación de la restauración definitiva con el objetivo de localizar el o los conductos radiculares omitidos para preparar y obturar adecuadamente todo el sistema de conductos radiculares. Se le recomendaría de igual forma asistir a controles postoperatorios en los cuales se confirme la desaparición de la sintomatología antes de colocar la restauración definitiva. "

Participante 18.-" Le recomendaría la repetición del tratamiento de conductos previo a la restauración definitiva, para mejorar las posibilidades de éxito del caso. "

Participante 19.-" Es lógico que la persistencia de sintomatología posterior a un tratamiento alarme al paciente. Al mismo se le debe explicar la razón del fracaso y las consecuencias que esto acarrea, en este sentido Weine (1997) menciona que una vez identificada y corregida la razón del fracaso (en este caso la omisión de un conducto), el pronóstico del retratamiento es favorable. Ante la ausencia de sintomatología debe asistir al odontólogo restaurador para la colocación de la restauración final definitiva. "

Participante 20.-" Una vez finalizada la endodoncia sería recomendable sellar la entrada de los conductos radiculares con resinas adhesivas las cuales proveen una excelente capacidad de sellado (Belli y col, 2001). Además se le indicaría al paciente que recurriera a su odontólogo restaurador para realizarse su restauración definitiva lo más pronto posible, ya que un adecuado sellado definitivo de la corona es necesario para obtener una terapia endodóntica exitosa a largo plazo, ya que se evita la microfiltración coronal y la reinfección de los conductos radiculares (Magura y col, 1991). "

Participante 21.-" Primero le explicaría la situación clínica y recomendaría la repetición del tratamiento de conductos, antes de realizarse el tratamiento protésico, para evitar así el fracaso restaurador. Luego de realizar el tratamiento le recomendaría realizar la restauración protésica lo mas pronto posible explicándole a la paciente la importancia del sellado coronal en el éxito del tratamiento. "

Participante 22.-" Lo mas recomendable en estos casos es la realización inmediata o en su defecto a muy corto plazo de una adecuada restauración definitiva, debido a que autores como Barthel y cols, 2001 refieren que durante un mes con cemento de ionómero de vidrio como restauración provisional, puede prevenir la penetración bacteriana y/o de sus productos a la porción apical, puesto que se ha comprobado por múltiples estudios entre ellos el de Roghanizad y cols, 1996 que las bacterias juegan un rol muy importante en los fracasos endodónticos. Inclusive estudios como el de Ray y Trope, 1995 refieren la importancia de mantener una adecuada restauración y sellado coronal debido a que esto en conjunto con un buen tratamiento de conductos incrementa significativamente la ausencia de inflamación perirradicular y el éxito del tratamiento. "

Participante 23.-" Se debe explicar a la paciente con detalle la situación presente y los resultados obtenidos de la realización de la historia clínica y la exploración física y radiográfica. Luego plantearle las posibilidades de tratamiento y sus posibles resultados, y ante todo recomendarle que no se realice ninguna restauración definitiva en presencia de sintomatología, ya que esto conllevaría a un proceso más costoso y complicado en caso de requerirse un retratamiento. De igual forma se debe recomendar a la paciente que una vez que se encuentre en ausencia de cualquier tipo de sintomatología proceda a restaurarse de manera definitiva lo antes posible para evitar la filtración coronaria o cualquier otro tipo de complicaciones que pueda comprometer el éxito del tratamiento. "

Utilice este espacio si necesita hacer comentarios adicionales :

Participante 1.- " Aislamiento absoluto, buen manejo endodóntico tanto en longitud de trabajo como en densidad de el material sellador, una sola sesión. Hay algo que no cuadra en esto, esta paciente tiene todo para que su tratamiento haya sido un éxito. Pudiera ser un cuarto conducto no descubierto? "

Participante 2.- " Seria mejor si hubiera podido ver la radiografía final en vista mesioradial. "

Participante 8.- " Debería haber contado con otros datos acerca de la conductometría y posibles dificultades en la ejecución del tratamiento. "

Participante 11.- " Evaluando el criterio de ensanchamiento apical utilizado, entiendo que este molar pudo ser mejor manejado, llevando a diámetros más grandes las preparaciones además de una mejor continuidad de la conicidad. "

Participante 12- "Realizaría un retratamiento intentando ubicar si hay conductos accesorios y restauraría con controles periódicos. "

Participante 14.-".Antes de realizar un tratamiento de conductos en un molar inferior en especial el primero asegurarse cuantas raíces por distal tiene, ya sea observando la cámara pulpar y tomando radiografías distoanguladas. "

Participante 17.-" Sería recomendable realizar un sondaje en el diente afectado a fin de descartar posibles fracturas y orientarnos mejor en el diagnóstico, e igualmente evaluar la percusión vertical en las distintas caras y cúspides del diente con el objetivo de poder tener una mejor orientación en la localización del problema.

Se puede hacer uso de la radiografía digital computarizada la cual permite el uso de diversos programas informáticos que refuerzan los diagnósticos radiológicos de los conductos radiculares ocultos, calcificados u omitidos. "

Participante 18.-" Según Cohen (2002), la raíz distal de éste molar es fácilmente accesible, sin embargo, hay que tener en cuenta que, un orificio de entrada al conducto, ancho en sentido bucolingual, indica la posibilidad de un segundo conducto, o de uno acintado, que puede complicar la limpieza y remodelado.

Skidmore y Bjorndal, en Cohen (2002), afirmaron que aproximadamente uno de cada tres primeros molares inferiores poseen cuatro conductos radiculares y que, el cambiar el contorno triangular convencional por otro más rectangular, se facilita la visualización y exploración del posible cuarto conducto en la raíz distal, o el acceso a la segunda raíz.

Por otro lado, aunque no se cuenta con fotos clínicas, la radiografía final muestra una restauración coronal, que desde la angulación obtenida en la radiografía de la conductometría parcial, se aprecia defectuosa. En este sentido, Bun San Chong (1995), reporta un caso similar al actual, en el que la microfiltración coronal presente, impedía la evolución exitosa del caso, la cual solo se obtuvo al repetir la restauración. En este orden de ideas, la revisión sobre la filtración coronal como causa de fracasos endodónticos de Saunders WP (1994), destaca la importancia de mantener un óptimo sellado coronal en los molares, ya que estos dientes pueden presentar conductos accesorios en el piso pulpar, que de contaminarse podrían inducir cambios inflamatorios en los tejidos periodontales de la furca. "

 

Nuestra actitud frente al caso :

Decidimos un nuevo abordaje que evidenciara las limitaciones en la preparación previa :

Una vez completada la nueva preparación, se coloca una medicación de CaOH2.

Transcurridas 8 semanas y desaparecidos los síntomas, se completa el nuevo tratamiento de conductos .

El caso es referido para su restauración definitiva.

Control Clínico y Radiográfico del caso a los 15 meses.

(Por razones de trabajo la paciente se trasladó al exterior, donde tuvo una urgencia sintomatica en el segundo molar.)

 Carlos Bóveda Z. - Agosto 2005