Respuesta al foro interactivo de Endodoncia

Muchas gracias a las 128 personas que participaron en esta segunda parte de la XXXIV edición de nuestro foro enviándonos sus respuestas. Recibimos la participación de odontólogos generales y especialistas de diversas áreas de la odontología y de diversas partes del mundo (Argentina, Brasil, Bolivia, Chile, Colombia, Costa Rica, Ecuador, España, Guatemala, México, Paraguay, Perú, República Dominicana y Venezuela), que a continuación vamos a comentar. Primero recordemos el caso:

  Caso # 35, Agosto-Diciembre 2006

El paciente, de 42 años de edad y en aparente buen estado de salud, es atendido en nuestra consulta de urgencia con un dolor moderado que según refiere se le presenta en la zona posterior del lado izquierdo en el maxilar superior.

Lo que originalmente fue una molestia esporádica leve sin razón aparente, ha aumentado en intensidad y se ha convertido en un dolor significativo, espontáneo, y de aparición a diferentes horas del día, hasta el punto de ser capaz de despertarlo en la noche. El paciente no relaciona la aparición del dolor con ningún estimulo en particular.

La evaluación radiográfica del área revela la siguiente imagen:

La inspección clínica denota dos premolares vírgenes y restauraciones de amalgama en cavidades clase I en los dos primeros molares. Ninguno de estos dientes muestra fisuras visibles. Todos ellos responden a las pruebas de sensibilidad dentro de parámetros de normalidad. Las pruebas de percusión resultan negativas. Los tejidos de soporte se muestran clínicamente sanos y no se detecta sondaje mayor de 2 mm en toda el área.
Ante esta situación , se hicieron estas preguntas y se recibieron las siguientes respuestas:

¿ Que orientación diagnóstica tiene Ud. con la evidencia dada ?

Estas opiniones de algunos de nuestros participantes reflejan sus criterios:

Participante 1.- " Probable Neuritis, pondría en práctica la anamnesis a mayor detalle posible. "

Participante 2.- " Posible erupción del tercer molar. "

Participante 3.- " Creo que la causa del dolor puede ser el primer molar,se observa caries por mesial. Y también se me ocurre el tercer molar, que no aparece completo en la radiografía. "

Participante 4.- " Un diagnóstico tentativo para este caso seria que la cavidad que se realizó en el primer molar superior izquierdo esta en contacto con uno de los cuernos pulpares. Y se denota un ensanchamiento en la bifurcación de las raíces del mismo y se denota una zona radiolúcida en el medio de la bifurcación de las raíces. "

Participante 5.- " Baseada no relato do caso e baseado nesta radiografia, nota-se que a restauração cl I do 26 apresenta na mesial area radiolúcida e na porção distal uma  restauração  profunda a ponto de notar redução de camara pulpar. "

Participante 6.- " Diente fisurado. "

Participante 7.- " Como diagnóstico presuntivo me atreveria a decir un tercer molar en erupción con mala posición, el cual afecta al área previamente dicha y produce dichas molestias. "

Participante 8.- " Tengo 4 sospechas, cuerno pulpar distal retraido en pieza 2.6; posible pulpitis,no estoy tan seguro que no haya saco periodontal sintomático entre piezas 2.6 y 2.7, por la edad del paciente es preocupante la posición del tercer molar, otra patología : sinusitis, alteración ATM.  "

Participante 9.- "  A mi corta experiencia creo que podria ser una pulpitis irreversible, debido a la retracción de un cuerno pulpar causado por la restauración de amalgama, también observo una área radiolúcida debajo de la restauración de amalgama del primer molar. "

Participante 10.- " Pulpitis crónica irreversible del 16, que ha provocado disminución del espacio de la cámara pulpar evidente. Sumado a esto puede existir sintomatologia asociada al tercer molar incluido. "

Participante 11.- " Nos orientamos más a posibles molestias con relación a la tercera molar. "

Participante 12.- " Puede ser una dolencia ocasionada con el tercer molar, el cual no se lo observa bien en la radiografía ni se refiere en que condiciones esta,o bien algún contacto prematuro que le puede provocar lo relatado.  "

Participante 13.- " Pulpitis reversible. "

Participante 14.-" Descartar caries del 28. "

Participante 15.-" En la radiografía puedo observar que la pieza 26 la pulpa dental esta afectada por la restauración realizada y quisiera saber a se cuanto tiempo se realizó la restauración. "

Participante 16.-" Posible bruxismo, trauma olcusal en el área afectada, descartar abración cervical,  problema con la tercera molar que no logró salir. "

Participante 17.-" Aparentemente se observa una área radiolúcida al nivel del tercio apical y medio de la pieza 13, por lo consiguiente pulpitis irreversible pieza 13. "

Participante 18.-" Puedo suponer que puede deberse al 2.6 o 2.7 pero no descartaría la posibilidad de que fuese debido al 2.8. (¿Cual es el estado clínico de esa pieza?). Comprendo que, al referirse a pruebas de sensibilidad dentro de parámetros normales, las pruebas de sensibilidad al frío son positivas, lo que no descartaría una lesión pulpar incipiente. Si confirmamos que la pieza 2.8 está sana (dato que no se menciona), me centraría en los dos molares. "

Participante 19.-" Podria ser desde: Neuralgia del Trigemino, o un tercer molar retenido que no se logra apreciar en esta radiografía, dolor referido desde el cuadrante antagonista, "

Participante 20.-" Pulpitis Aguda. "

Participante 21.-" Periodontitis apical aguda con pulpa vital . "

Participante 22.-" Pulpitis irreversible aguda. "

Participante 23.- " Podria tratarse de una pulpitis aguda irreversible, posiblemente causada por la agresion de una lesion cariosa, como consecuencia de una filtracion marginal. "

Participante 24.- " Para complementar las pruebas diagnósticas repetiría la Rx periapical tratando de englobar el 3ºmolar en la Radiografía o bien una Radiografía panorámica para descartar que sea el 3ºmolar el causante de las molestias bien por caries en esa zona o inflamación periodontal , en dicha Radiografía periapical no podemos descartar esto. "

Participante 25.- " Segun le informacion brindada por la anamnesis y el examen clinico-radiografcio,el dolor al que hace referencia el paciente posiblemente se deba (aunque no se observe ensanchamiento del ligamento periodontal) a un trauma oclusal.(bruxismo). "

Participante 26.- " Proceso inflamatorio - infeccioso en relación al tercer molar o Sinusitis en seno maxilar izquierdo. "

Participante 27.- " Por todo lo expuesto, la única orientación diagnótica que me surge es el tercer molar retenido, o indagar un poco más sobre si sufre de resfríos a repetición buscando algo por el seno maxilar que observo en la Radiografía es bastante grande y próximo a las raíces de los molares, otra cuestión que buscaría es la parte articular y oclusal. "

Participante 28.- " En la radiografia se observa el tercer molar sin erupcionar o parcialmente erupcionado.Pienso que el dolor puede estar originado por esta pieza bien por caries con afectacion pulpar o por movimiento eruptivo con inflamacion. "

Participante 29.- " Me parece que el problema del dolor es ajeno a las restauraciones y posibles filtraciones en esas estructuras y puedo ver que existe un tercer molar que no está incluido del todo en la radiografía y puede ser éste el causante de un dolor por compresión en el soporte del segundo molar. Una fisura o fractura puede estar enmascarada si no se realiza mínimamente 3 radiografías con distintas angulaciones verticales. "

Participante 30.- " Nos habéis descrito la situación clínica de ambos premolares y los dos primeros molares. Pero, ¿qué hay del tercer molar?. No sería raro el obviarlo y que fuese el origen de los síntomas por una gran caries.Descartando patología en el tercer molar, haría la prueba de morder un algodón para descartar posibles fisuras. "

Participante 31.- " La odontalgia puede estar origindada por el tercer molar. "

 

¿ Cual sería su recomendación ? Por favor explique

Participante 1.- " Tal vez usar farmacoterapia antineuritica, dependiendo de los datos obteneidos del interrogatorio, exploración física y claro esta revisar la oclusión en esa zona. "

Participante 2.- " Radiografía panorámica anteroposterior, para observar alguna alteraciòn de la articulaciòn temporomandibular . "

Participante 3.- " Personalmente,luego de descartar lesión periodontal,quitaría las obturaciones de amalgama del primer y segundo molar, limpiaría de caries, y obturaría con I.R.M. , y lo dejaría por 2 semanas para volver a evaluar los síntomas. "

Participante 4.- " Realizar una pulpotomía y asi ver como evoluciona el dolor del paciente, si el mismo sigue debe realizarse una endodoncia en todos sus conductos y obturar y asi conocer como esta la bifurcación de las raíices. "

Participante 5.- " Remoção da restauração para verificar o tecido abaixo, se na area da imagem radiolucida se é carie ou algum outro material. Caso a  paciente estiver sentindo dor pulsátil, faria tratamento endodontico do 26 pois com a camara pulpar apresenta-se reduzida podendo dificultar a irrigação. "

Participante 6.- " Desobturar.para poder colocar ionómero en la fisura. "

Participante 7.- " Tomar una radiografía nueva para abarcar mas campo visual, si no fuese el caso tendria que realizar una inspección del contacto oclusal que tiene en la parte inferior con la pieza a tratar. "

Participante 8.- " Examen clínico y Rx maxilar inferior; descartar causa de sintomatología, exodoncia de tercer molar si no tiene importancia  estratégica, repetir test de sensibilidad, percusión y sondeo periodontal; proceder si hay evidencia de alteración. Analizar posible trauma oclusal y completar estudio Radiográfico: panorámica, senos paranasales, ATM, etc. "

Participante 9.- " Tratamiento de conductos,por la retracción de cuerno pulpar y recidiva de caries. "

Participante 10.- " Tratamiento endodóntico convencional, inspección del tercer molar superior incluido. "

Participante 11.- " Tomar una radiografía periapical donde se vea claramente el tercer molar y si es posible tomar una panorámica, considerar posible molestia a una posible neuralgía. "

Participante 12.- " Se indicaria una terapia analgésica y se lo controlaria durante 7 dias,se le referiria al paciente que note cuando es el momento en que se le origina al molestia. "

Participante 13- " Retirar las obturaciones  y controles radiográficos. "

Participante 14.-" Radiografia del 28 "

Participante 15.-" Hacer una historia clínica exaustiva y retirar le restauración de la pieza 26. "

Participante 16.-" Examinar áreas cervicales del area afectada, hacer una historia de trauma oclusal o bruxiismo, examinar el área opuesta, y eliminar tercera molar. "

Participante 17.- " Endodoncia del 13. "

Participante 18.- " Yo comprobaría la oclusión del grupo retocándola si no fuese correcta e indicaría antiobiótico por descartar una fractura vertical radicular. Si pasada una semana el dolor persiste, creería que existe una fractura en alguna de esas dos pìezas. En ese tiempo puede que la percusión se torne positiva en la pieza problema, lo que nos orientaría hacia la causa del dolor. "

Participante 19.- " Tomar una radiografia panorámica y ver si hay algun tercer molar retenido, verificar si en el cuadrante antagonista existe algun problema con alguna pieza y hacer igualmente pruebas de vitalidad. Si el dolor se descartara que es de origen dental, me atreveria a decir que se trata de una Neuralgia del trigémino, sin embargo haria todo lo anterior antes de esta afirmación. "

Participante 21.- " Primero control de oclusión más antiinflamatorios. "

Participante 22.- " Hacer terapia local, tratar al paciente con antibióticos y antinflamatorios y hacer tratamiento convencional de conductos. "

Participante 23.- " La remoción de los materiales restauradores, y posterior tratamiento. "

Participante 25.- " En caso de presentar contactos prematuros y/o interferencia oclusal, se indicaria un armonización oclusal. También en caso de ser necesario un placa de relajacion. "

Participante 26.- " Tomar radiografía de zona del tercer molar, panorámica y frontal anteroposterior de cráneo (sinusitis). Exodoncia del tercer molar impacto y semiincluído. "

Participante 27.- " Quizas una interconsulta con un otorrino y si veo algo articular con un especialista en ATM, si no hay nada por estos sectores indicaría la extracción del tercer molar. "

Participante 28.- " Exodoncia del tercer molar. "

Participante 29.- " Nuevas radiografías (3 con angulaciones verticales diferentes) y visualización del tercer molar. "

Participante 30.- " De ser negativas todas las pruebas diagnósticas que se han presentado, quizás orientaría el diagnóstico hacia una posible neuralgia del trigémino o problemas de ATM. "

Participante 31.- " Tomaría una ortopantomografia.y realizaria una exaustiva historia clínica. "

 

Utilice este espacio si necesita hacer comentarios adicionales :

Participante 2.- " Ruidos estraños al mover la mandibula,sensacion de parestesia,antecedentes patológicos como, artritis. "

Participante 5.- "  Antecipadamente como complemento de exame, deve-se observar ligeiro aumento de peiodonto na porção cervidal por distal do pre molar e a ausencia de ponto de contato com o 26,verificar se não estar havendo impactação de alimento provocando movimentação do mesmo. "

Participante 10.- " Examen clinico minucioso del tercer molar. "

Participante 17.- " Si persiste el dolor despues del tratamiento realizar un examen exaustivo para descartar cualquier patología  relacionada con el sector postero superior izquierdo, pueda ser una neuralgia, traumatismo en el área, etc. "

Participante 19.- " Falta una radiografía panorámica y radiografías periapicales del cuadrante antagonista como mínimo para dar un diagnóstico más seguro. "

 

Nuestra actitud frente al caso :

Al no evidenciarse una clara relacion entre los indicadores clinicos con los que contabamos, y la sintomatologia referida por el paciente, optamos por ampliar nuestra zona de evaluacion y valernos de una radiografia panoramica.

Esta imagen puso al descubierto claramente el compromiso del tercer molar, quien aun no habiendo erupcionado presenta una gran caries coronal con el consiguiente involucramiento del organo pulpar.

En consideracion a la condicion de este molar, la falta de espacio, la ausencia de funcion, y la localizacion del mismo, se recomendo su extraccion .
 Carlos Bóveda Z. - Enero 2007